□王金菊 曹秀丽

   肾透明细胞癌（ccRCC）是一种起源于肾小管上皮细胞的异质性恶性肿瘤，其病理表现为肿瘤细胞呈圆形或多角形，细胞膜清楚，胞质透明或呈嗜酸性颗粒状。肾透明细胞癌是肾细胞癌中最常见的类型，占肾细胞癌的70%～80%，其最常见的转移途径是经血道转移，因此该肿瘤可首发表现在转移部位，最常见的是肺部，其次为骨、肝脏、腹膜后、胸膜、中枢神经系统、头颈部。
    肾透明细胞癌早期常无症状或只有发热、乏力等全身症状，肿瘤体积增大时才被发现，晚期可表现为血尿、肾区疼痛和肿块。
    增强CT（计算机层析成像）或MRI（磁共振成像）是其主要诊断手段，可显示肿瘤血供特点及侵犯范围。超声检查有助于鉴别囊实性病变。治疗方式包括手术治疗、靶向治疗、免疫治疗等。现将一例左肾透明细胞癌合并右肺转移瘤患者的护理总结如下。

病例分析

   患者是一名59岁的男性，以间断咳嗽咳痰6月余为主诉入院。6个月前，患者在当地医院行胸部CT检查，结果显示右肺下叶外基底段可见一实性结节影，大小约16毫米×11毫米，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征象。当地医院给予止咳化痰、抗感染、对症支持治疗后，症状缓解出院。后续复查右肺下叶外基底段见实性结节影，大小约25毫米×27毫米，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征象，结节较前增大。为寻求进一步治疗，患者前往我院就诊，我院门诊以“右肺下叶结节”收入我科。
    入院胸部CT检查提示：右肺下叶外基底段支气管闭塞，右肺下叶外基底段不规则软组织团块，较大截面约37毫米×28毫米；双肺局限性肺气肿、肺大疱，右上肺尖段为著；双肺散在模糊斑片、条索影，双下肺为著。
    肾脏平扫+增强CT检查提示：左肾前缘可见类圆形稍低密度肿块，大小约41.8毫米×43.4毫米，考虑肾恶性肿瘤（透明细胞癌可能性大），胰尾毗邻肿块起源区不除外受侵。PET-CT（正电子发射计算机断层显像）检查提示：右侧胸膜局限增厚并胸膜下结节、团块灶，部分凸向肺内，代谢增高，均考虑胸膜或邻近胸膜下肺肿瘤性病变；左肾前唇见稍低密度肿块，代谢未见明显增高，考虑恶性肿瘤（肾透明细胞癌）。冠状动脉造影结果显示：左主干未见明显狭窄；前降支近段弥漫性狭窄最重约90%，中远段未见明显狭窄，第一对角支开口局限狭窄约90%，前向血流TIMI（用来评估各种溶血物质功效的分级系统）3级；回旋支近段局限狭窄约90%，远段未见明显狭窄，前向血流TIMI3级，高位钝缘支近段狭窄约95%，前向血流TIMI2级。右冠状动脉近中段可见支架影，支架内未见明显狭窄，远段钙化伴狭窄40%～50%，后降支开口局限狭窄50%～60%，前向血流TIMI3级。
    头颈血管CTA（CT血管造影）检查提示：左侧大脑中动脉M1段及远分支显示不清，考虑闭塞可能，左右颈内动脉及椎动脉管壁钙化斑块形成，管腔最狭窄处狭窄程度在60%～90%。心脏超声检查提示：左室EF（射血分数）为41%，左室增大，左心功能减低。肺穿刺病理检查提示：透明细胞肿瘤，不除外肾来源。经多学科会诊、术前讨论，患者在全麻下接受了胸腔镜下右肺下叶肺癌根治术联合腹腔镜下左肾癌根治术，术后恢复良好，顺利出院。

护理措施

   疼痛护理
    术后疼痛是常见症状。患者存在胸部及腰部双切口，疼痛症状较为明显。护理人员在护理过程中密切评估患者的疼痛程度，并合理使用镇痛药物。同时通过胸带固定胸壁以减少胸廓活动幅度，从而减轻疼痛，还通过采取半卧位，并辅以深呼吸、放松训练、转移注意力等方法缓解疼痛。根据患者疼痛程度开具止痛药，必要时使用自控式止痛泵。保持环境安静舒适，减少外界刺激，亦有助于缓解疼痛。患者在医生的指导下合理使用止痛药物，止痛效果良好。

   预防感染
    保持手术部位清洁干燥，定期更换敷料，更换时严格遵循无菌操作原则。密切监测患者的体温变化，定期复查血常规，若出现体温异常或血象升高迹象，及时查明病因并遵医嘱采取对应处置措施。同时留意伤口处是否存在红、肿、热、痛等感染征象。遵医嘱规范使用抗生素，加强全身营养支持，以提升机体免疫力。日常保持病房空气流通，减少人员探视，最大程度降低感染风险。

   引流管护理
    确保引流管通畅，定时观察引流液的颜色、量及性质，并记录其变化。严格执行无菌操作，以预防感染。定期更换引流袋，注意固定引流管，防止其滑脱。密切监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况。鼓励患者适当活动，以促进液体引流。患者术后恢复良好，引流管已被拔除。

   呼吸道管理
    保持呼吸道通畅是呼吸系统疾病护理及术后康复中的关键措施，通过定时翻身拍背，可促进肺部分泌物排出。在护理过程中，护理人员鼓励患者进行有效咳嗽排痰，同时注意观察痰液的颜色、量及性质，这些信息有助于判断感染类型及病情变化，必要时给予雾化吸入治疗，以湿化气道、稀释痰液、缓解支气管痉挛，预防肺部感染。同时密切监测血氧饱和度，确保氧合良好，维持机体各器官组织的正常代谢需求。若血氧饱和度低于90%，及时给予吸氧治疗。

   心理护理
    该男性患者为家庭经济支柱，对治疗结果抱有较高期望。患者虽然了解自身病情，但是实际病情比预期更为复杂，导致患者及其家属难以接受，出现悲观、抑郁情绪。护理人员积极做好相关心理疏导工作，及时与患者沟通，了解其心理状态，提供情感支持，帮助其树立积极康复的信念。同时，鼓励患者家属积极参与，共同营造温馨的康复环境，以增强患者的安全感与信任感。

   潜在并发症的护理
    患者存在心力衰竭、心律失常及心肌梗死风险，考虑与心功能不全及冠状动脉血管狭窄相关，护理人员及时给予心电监护，并严密观察患者生命体征变化。考虑脑梗死风险与患者头颈血管狭窄相关，护理人员动态评估患者是否出现偏瘫、感觉障碍、失语、共济失调、头痛、呕吐、昏迷等脑梗死症状。考虑肾衰竭风险与患者一侧肾切除相关，护理人员详细记录患者24小时尿量，避免患者摄入高钾食物，并关注患者肾功能及电解质结果，旨在预防并发症，确保患者围手术期安全。

护理体会

   该男性患者治疗依从性较差，且合并多种基础疾病。因咳嗽咳痰等症状就医，经过一系列检查最终确诊为肾透明细胞癌合并右肺转移瘤。术后病理结果进一步明确了肿瘤性质，为后续治疗提供了重要依据。在术后护理方面，除常规的疼痛护理、管道护理、呼吸道管理等措施外，还需特别关注患者的心理状态，及时给予心理疏导和心理支持，通过与患者及其家属沟通、健康教育等方式，帮助其树立战胜疾病的信心。同时，应加强病情监测与观察，及时发现问题并处理，以确保患者顺利康复。
    （作者供职于河南省胸科医院胸外三、九病区）