感觉解剖学
在肿瘤手术中的应用
□赵玉洲

认识感觉解剖学
   
    在肿瘤手术中，术者通过感官（主要是手指和眼睛）将获得的各种信息汇总到大脑，进行分析判断，并与此前所掌握的大体解剖、局部解剖以及立体解剖等知识进行综合分析，最终判断出组织的具体解剖学结构。
    我们在这里强调的是利用手指的感觉解剖。感觉解剖学主要应用在多次手术腹腔粘连明显或者肿瘤体积过大导致手术视野受限，或存在组织器官分界不清、分离困难的情况。
    术者直接通过触觉感受或者通过剪刀等手术器械间接感受，判断出组织和器官的具体解剖学结构，尤其是肿瘤的边界、重要血管的走形等，以指导手术中准确解剖学平面的延伸。
    术者的感觉解剖绝不是凭空想象的。它是建立在大体解剖、局部解剖、立体解剖基础上的，是临床工作中术者对机体内各种组织器官的形态、结构、大小、光滑度、质感等不断总结归纳的结果。正如我们在形容体表肿瘤的质地时，分别用嘴唇、鼻尖和额头来表示质软、质韧和质硬的性质，完全是建立在主观感觉基础上的。
    例如，进行直肠手术时，对于肠系膜下血管的处理很多年轻医生都能轻松驾驭。但是，手术解剖至盆腔后问题就接踵而至：游离骶前要如何避免骶前静脉丛的损伤？D氏筋膜的解剖要如何避免自主神经的损伤？侧韧带的处理要如何兼顾神经保护及切缘干净……操作一下子就变得较为困难了。
    而当你在术后查看标本时就会发现：其实，盆腔内的操作无非就是直肠系膜的切除——并没有重要的血管和复杂的解剖需要进行细致处理。
    技术熟练的专家与年轻的医生相比，并没有更多的捷径可走，而是对于感觉解剖学有准确把握：骶前筋膜的疏密浓淡、D氏筋膜的层次与延伸、侧韧带的立体结构等，无一不是基于感觉解剖学的认识。
    因此，年轻医生应该在手术过程中善于建立和运用感觉解剖学，并以此来指导手术操作。这样不仅可以达到事半功倍的手术效果，还可以全面把握手术操作程序，并不时改进。

开腹

    外科医生在首次开腹时，应利用中线入路进腹，准确寻找腹白线，避免切口向两侧偏移而损伤腹直肌。
    我们注意到，真正的腹白线并不总在体表的正中，经常是稍偏向一侧的。术者在切开皮肤前，利用手指的触觉可以感受到腹白线的准确位置，在其上方切开；或者为了切口的美观，仍在中线部位切开，而切开后偏向白线走形位置，最终准确切开白线，可有效减少出血及创伤。在需要进行二次切口或多次手术切口时，我们的经验是尽可能选择走后鞘入路。
    如何在手术切口的瘢痕中寻找到后鞘的解剖学层次？在进入后鞘入路后，如何避免损伤肠管？如何沿肠管粘连的边缘切开腹膜，避免损伤腹腔脏器？这些都是感觉解剖学在开腹手术中的应用。

分离腹腔粘连

    在需要进行二次手术或多次手术过程中，医务人员常常需要对肠粘连进行分离。但是，此种粘连的分离多数是在视野受限的情况下进行的。在这种情况下，外科医生的手感直接影响到手术的成功与否。
    我们总结出肠粘连严重程度的六大分级。一级：小肠与小肠的粘连；二级：小肠与腹壁的粘连；三级：小肠与实质脏器的粘连；四级：小肠与空腔脏器的粘连（结肠等）；五级：小肠与切口的粘连；六级：小肠与异物（疝补片等）的粘连。
    事实上，此种分级是建立在感觉解剖学的基础之上的。当然，此种分级与术后时间有一定关系，如果是距离第一次手术时间较短的第二次或多次手术，则会有一定差异。如何快速分离这些腹腔粘连，对外科医生的手感要求很高。

巨大肿瘤切除术

    在切除体积巨大的肿瘤时，术者往往不能很清楚地看到被肿瘤遮挡的解剖学部位，尤其是在肿瘤后方隐藏的胰腺、肾脏、下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上血管、髂血管、输尿管等重要组织脏器。
    在这种情况下，将肿瘤与后方的组织脏器准确分离，往往就需要外科医生运用感觉解剖学。

针对肥胖患者的手术

    高年资的外科医生都有这样的经历：同样的手术，如果患者过于肥胖，手术操作的难度会明显增加。例如胃癌的D2根治术，在进行淋巴结清扫过程中，针对体质瘦弱的患者，操作可能会相对容易些；而针对体质肥胖的患者，操作则会相对困难。
    我们曾有对体重100公斤以上的胃癌患者进行D2根治术，许多地方的操作都相对困难一些。结直肠癌手术的难度也是随着患者的体重指数增加而增加，尤其是在腹腔镜手术中体现得更加明显。但是，这类患者的手术操作如果借助于感觉解剖学，则会事半功倍。

胰门间隙分离等技巧性操作

    在对一些特殊结构进行解剖时，如胰门间隙的分离、肝固有动脉和门静脉之间隶属于12a组的淋巴结清扫等，很难做到完全意义上的解剖学明示。对于这类操作，最有效的办法是利用感觉解剖学，依靠术者手指的良好感觉，对其进行辨识和分离。
    再如Kocher切口（十二指肠右侧后腹膜切口）的解剖，如果利用左手进行感觉解剖，不仅有助于快速而安全地完成操作，更有助于手术安全性的提高。 

术中探查

    肿瘤手术开腹后我们常规要进行探查，但绝大多数的探查是在视野受限的情况下进行的。
    在这种情况下，外科医生如何利用自己的双手感受盆腔及腹壁是否有转移性结节？患者肠系膜及肠管表面是否有转移性病灶？肝脏表面是否有转移性病灶？胰腺的质地与大小是什么情况？腹膜后是否有肿大淋巴结？原发肿瘤的大小及位置、肿瘤与周围组织脏器的关系如何？肿瘤的可切除性……这些疑问，大都要运用感觉解剖学知识来明确。

（作者供职于河南省肿瘤医院）