辨静态之证与动态之证，注意其变
□张 磊

   中医的证是疾病在发生发展中某一时期特定的病理状态，它随外界气候、患者个体体质、邪正关系的对比、治疗措施是否得当等因素而变化。疾病是动态的，不是静止的；静是相对的，动是绝对的。疾病是在人身上发生的，除病邪本身变动外，人体本身就是一个时刻活动的机体，尤其是用药以后，其变动更是明显。医者不但要知病之为病，而且要知动之为动。医生对待复诊患者要特别用心，否则就会出现失误。由于疾病是动态的，医生要具有对疾病治疗的驾驭能力，证变治亦变，有是证用是药，证型决定治疗措施。因此，对疾病的整个辨证论治过程是在动态中进行的，既有原则性，又是灵活多变的。如果以僵硬的辨病论治诊疗思路来对待中医，必将把中医的研究引入歧途。
【病案一】
    陈某，女，21岁，2006年1月12日到笔者所在处就诊。
    初诊主诉：面部烘热、面赤如醉4年，低热4个月余。患者5个月前无明显原因出现低热，体温37.5摄氏度左右，下午或晚饭后面部症状出现较多，可持续3~4小时。低热一般于下午、晚上出现，上午不发热。畏寒风，全身肌肉轻拍时疼痛，右肩部麻似虫行，腰痛；月经提前10余天，经期6~7天，量多色暗血块多；白带正常；纳可，二便调；常咽干痛，饮水多；两手颤，颈部显大；舌质红淡、瘦，苔薄白稍腻，脉细数。
    血常规：白细胞低，类风湿因子为弱阳性，T3、T4（甲状腺分泌到血液中的物质）检查结果显示正常。
    处方：金银花30克，玄参30克，栀子10克，蒲公英30克，赤芍15克，连翘10克，竹叶10克，知母10克，地骨皮15克，牡丹皮10克，柴胡10克，制香附10克，生甘草6克。共6剂，水煎服，每天1剂。
    二诊：患者服药后发热较前降低，体温37.2摄氏度，面热较以前减少，大便干，咽干痛，口不苦，手颤，全身肌肉有叩击痛。
    处方：熟地黄10克，当归10克，生白芍20克，川芎6克，牡丹皮10克，地骨皮20克，柴胡10克，黄芩10克，桔梗10克，连翘10克，生甘草6克。
    三诊：患者服上药期间体温降至正常，停药后又出现低热，偶有全身燥热；面部红赤如醉，燥热，时有恶寒；晨起全身僵硬，腰硬痛，左手麻；月经提前8~9天，经期5~6天，量稍多，经期腰痛；二便调；双下肢久坐后不舒适；舌质淡红，苔薄白，脉细略数。
    处方：熟地黄10克，当归10克，生白芍20克，川芎6克，牡丹皮10克，柴胡10克，黄芩10克，金银花10克，连翘10克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），生甘草6克，地骨皮20克，知母10克。共12剂，水煎服，每天1剂。
    该患者病程较长，面部烘热如醉，低热，全身肌肉叩击痛，两手震颤，月经提前，量多色暗，咽干痛，饮水多，畏风寒，乃风热稽留，深陷厥阴肝经，耗伤阴血，引动肝风。治疗先以银翘散合地骨皮饮加减，疏风散邪，滋阴清热。患者恶风寒消失，风热渐散，但低热未除，病仍未变，证有变化，以邪陷厥阴为主。应用地骨皮饮合小柴胡汤加减，以滋阴养血，和解透达，使耗伤之阴血渐复，深陷厥阴之邪热外透，热退风熄，疗效良好。
【病案二】
    刘某，女，41岁。
    初诊主诉：6个月前停经，检查为卵巢早衰（卵巢萎缩），应用黄体酮、乙烯雄酚后，行经3天，至今闭经。患者身体乏力，易感冒，左肩关节发凉，双脚拇指怕凉，心悸；大便每天2次，小便可；白带量多，色淡黄；口干，有时苦；睡眠多梦；舌质暗红，苔白腻兼黄，脉弦。以前月经来时乳房胀痛。曾在某医院进行B超检查，结果显示为卵巢早衰，子宫40厘米×35厘米×32厘米。月余后患者再次进行B超检查，结果显示双侧卵巢萎缩（17厘米左右），子宫35厘米×27厘米×25厘米，诊断为闭经。该病由肝肾亏虚，冲任失养所致。治疗以补肾固元、养血疏肝为主。方用逍遥散加味。
    处方：柴胡10克，白芍10克，当归10克，茯苓12克，炒白术10克，薄荷3克（后下），制香附10克，菟丝子20克，川续断10克，炒杜仲10克，紫石英15克，肉桂6克，炙甘草6克。共10剂，水煎服，每天1剂。
    二诊：上药服第5剂时，月经即行。现腰凉明显，右下肢空虚感，按压右腰，空虚感减轻；急躁则汗出，心悸气短；舌质红，苔薄白，脉沉弱。以养血活血温阳为治。
    处方：熟地黄10克，当归10克，生白芍10克，川芎6克，桃仁10克，红花10克，菟丝子20克，川续断10克，紫石英15克，肉桂6克，炒茴香10克，制香附10克，柴胡10克，麦门冬15克，炙甘草6克。共15剂，水煎服，每天1剂。
    三诊：患者自觉腰部冷困不舒，右下肢空虚，左肩冷，颈项部强困，纳可，二便可，近3个月月经正常，舌质红，苔薄白，脉沉无力。上方去川芎，加川牛膝10克，炒白术10克，茯苓10克，生姜3片为引。共15剂，水煎服，每天1剂。
    该患者系肝肾亏虚，精血乏源，冲任失养，肝失疏泄，而致闭经。《医学正传》中记载：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则精血日以干涸。”因前有“月经来时乳房胀痛”，肝肾亏虚之中肝郁气滞比较明显，故先以逍遥散加补肾之品，养肝疏肝为主，补肾填精为辅。肝气得疏，气机渐畅，故5剂而经至。
 （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）