七旬胃癌患者全胃切除 5天后康复
本报记者 冯金灿  通讯员 霍明科 王晓凡

    正常人每分钟心跳六七十次，但今年70岁的李老先生最低心率为30次/分，且被诊断为胃癌，要切除全胃。这样的心脏功能，能耐受大手术吗？
    日前，受益于河南省肿瘤医院加速康复（ERAS）理念管理，李老先生不仅顺利进行了全胃及部分肝脏切除手术，并且当晚可喝水，第二天进食，第五天康复。
七旬胃癌患者全胃切除
    一个月前，李老先生突发腹胀腹痛，当地医院医务人员检查发现：胃巨大溃疡，直径约3.5厘米，不能排除胃癌。
    李老先生来到河南省肿瘤医院普外科就诊，副主任医师任莹坤认为李老先生有手术指征，拟进行手术探查。可是李老先生入院时的心电图检查结果却出了问题，最快心率80次/分，最慢心率30次/分，平均心率44次/分，是正常人的一半。
    “李大爷的心率是不正常的，轻则引发心悸、胸闷、气短、乏力，严重的可能导致短暂性头晕头疼、晕厥。”该院麻醉与围术期医学科主任卢锡华表示，这对于手术、麻醉及围术期管理、护理都是很大的挑战，任何一个环节出现纰漏，都可能出现严重后果。
    “这不仅需要多学科协作，更需要将加速康复外科理念，优化措施，减少手术应激反应和并发症的发生，加速患者康复。”该院加速康复外科青年专家组成员任莹坤将李老先生的病历，带到了ERAS-多学科会诊（MDT）专家组讨论会上。
    经过讨论，专家组为李老先生量身定制了周全的治疗方案：建议放置临时性心脏起搏器，在术中、术后心率过慢时辅助心脏起跳，解决麻醉诱导中出现心跳骤停的危险；尽可能降低手术对心脏的影响，避免因操作导致心律失常、诱发室性早搏、室颤。
    术中医生发现，肿物位于患者贲门小弯侧，直径约5厘米×6厘米，浸透了浆膜层，并累及部分肝脏，侵犯肝脏大小约3厘米×3厘米。最终，任莹坤团队为其完成了根治性全胃切除和部分肝脏的切除手术。
5天康复背后的秘密
    全胃切除后，李老先生当晚就能喝水，第二天进食流质及半流质饮食，排气排便正常，术后4天~5天已基本恢复至术前状态，全程基本无疼痛感觉。
    任莹坤表示，李老先生能这么快康复，全靠加速康复外科理念助力。
    “加速康复外科理念，其核心是在术前、术中及术后应用各种有效方法减少患者的手术应激反应和并发症，从而减少患者疼痛，加速患者康复。”任莹坤表示，“术前，我们安排护理团队精心为患者进行心理疏导，并请家属辅助进行营养支持治疗和术前准备。同时，患者不需要禁食禁水、忍饥挨饿，在术前两小时之前都可以少量饮用葡萄糖水，不仅能减轻患者饥饿感，还能避免长期挨饿后血糖反弹性增高。手术中，我们没有追求微创，而是选择最适合患者的手术方案和术式，减少围术期应激反应。术中发现患者胃体巨大溃疡，已经侵犯到肝脏，临时决定改变手术方案，除切除全胃外，还切除了部分肝脏。整个手术过程仅持续两个小时，患者术中未出现心律失常、诱发室性早搏等情况，出血量不足100毫升。术后病理报告显示，贲门、幽门、大弯侧淋巴结无转移，切缘干净。”
    由于李老先生存在显著窦性心动过缓，卢锡华在全面评估患者窦房结功能及心功能后，为患者制定了最佳麻醉方案：从麻醉诱导到术中管理，麻醉医师使用脑电监测仪、肌松监测仪等仪器，对患者的麻醉深度、肌松深度、体温等进行监测，做到精准化麻醉。术后，麻醉医师为患者采取了多模式镇痛（MMA）方案：超声引导下双侧腹横筋膜神经阻滞+双侧腹直肌鞘神经阻滞，同时给予患者静脉自控镇痛。术后评估，患者无明显疼痛，无恶心呕吐等不良反应，术后当晚能进水。
    精准化麻醉和多模式镇痛方案，可有效减少患者术中、术后不良反应的发生，有利于胃肠道功能的快速恢复。全胃切除后第二天，李老先生就能下地活动，有助于尽快排气。
    传统观念认为，患者术后一定需要肠道通气才能饮水饮食。该院临床营养科主治医师李静说，加速康复外科的患者，术后当天或者第二天就可以口服一些流质饮食，使患者的消化道黏膜及早得到滋养，有助于消化道功能的恢复，并能缓解患者的紧张焦虑情绪。
    虽然接受了全胃及部分肝脏切除，但是因为基本上避免了所有对心脏有刺激的因素，李老先生的心脏全程未出现问题，放置的临时起搏器也未启用。