□杨之藻

案例一
    患儿，女，12岁，因反复双下肢出现瘀点瘀斑1个多月就诊。患儿1个多月前感冒后双下肢出现瘀点瘀斑，在附近医院就诊，查血常规无异常，尿常规无异常，被诊断为过敏性紫癜，予以口服泼尼松片、维生素C及抗过敏药等进行治疗，但患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑仍反复发作，发病以来无腹痛及关节肿痛，无尿血等症。
    诊见：双下肢皮肤有瘀点瘀斑，无腹痛及关节肿痛，纳可，二便可，精神可。查体：双下肢皮肤瘀点瘀斑，小如米粒，甚者融合成片，色鲜红，压之不褪色，双侧对称分布，咽部略有充血，心肺听诊无异常，腹部无压痛，舌质红，苔黄，脉数有力，血常规和尿常规检查均无异常，凝血四项无异常。
    中医诊断：紫癜病—血热妄行证。
    西医诊断：过敏性紫癜。
    处方：生地黄10克，牡丹皮10克，赤芍10克，丹参12克，大蓟10克，小蓟10克，白茅根15克，紫草8克，黄芩10克，炙甘草6克。每天1剂。水煎，取药液300毫升，分早、晚温服。
    二诊：患儿服药1周后皮肤瘀点瘀斑基本消退，无新出皮疹，无腹痛及关节肿痛，大便略稀，小便可，精神可。查体：舌质红，苔黄腻，脉数，双下肢瘀点瘀斑基本消退，咽无充血，心肺听诊无异常，腹无异常。查尿常规无异常，粪常规加潜血试验无异常。
    处方：生地黄10克，牡丹皮10克，赤芍10克，丹参12克，大蓟10克，小蓟10克，白茅根15克，紫草8克，黄芩10克，炙甘草6克，生黄芪15克。每天1剂，水煎，取药液300毫升，分早、晚温服。
    三诊：患儿无新出皮疹，原皮肤紫癜已消退，无色素沉着，无腹痛及关节肿痛，二便可，精神可。继续服药1个月，其间略有加减，患儿皮肤紫癜无反复，查尿常规无异常，粪常规加潜血试验无异常。
    按语：过敏性紫癜中医又称为“葡萄疫、肌衄、紫斑”等，属血证范畴，瘀血是过敏性紫癜的病理产物，又是过敏性紫癜反复发作的主要病因，瘀血留滞则血行不畅，血不归经，变为离经之血，加重出血。该病初期多属风热伤络，继则热毒迫血妄行，均为实热证。笔者认为，该病的病机早期为风热伤络，热毒内盛，迫血妄行，血液溢于脉外，留而为瘀，瘀血又可致血行不畅，血不归经，变为离经之血，加重出血，治疗以清热凉血为法。后期则以气不摄血及阴虚火旺为主，治疗以健脾益气及滋阴降火为法，而活血化瘀法应贯穿该病治疗的始终。患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，小如米粒，甚者融合成片，辨证属血热妄行证，方中以生地黄、牡丹皮、白茅根清热凉血，以大小蓟、紫草凉血活血，赤芍、丹参活血，佐以黄芩清热，炙甘草调和诸药。全方共奏清热泻火，凉血活血之功效。服药1周后患儿大便略稀，加生黄芪健脾补中益气后痊愈。
案例二
    患儿，男，2岁，因反复皮肤瘀点瘀斑7个多月就诊。患儿7个多月前因感冒后周身皮肤出现瘀点瘀斑，伴鼻出血，在本地医院查血常规显示：血小板8×109/升，凝血四项无异常，骨髓穿刺符合特发性血小板减少性紫癜诊断，给予丙球蛋白、地塞米松等进行治疗。治疗后患儿血小板升至正常水平，改为口服泼尼松，在泼尼松减量至1毫克/千克后，患儿再次出现双下肢反复青紫瘀斑，血小板维持在（40~60）x109/升，泼尼松维持在1毫克/千克，未再减量，西医院建议其服中药进行治疗，遂来笔者所在医院就诊。
    诊见：面部及双下肢伸侧见少量青紫瘀斑，无鼻出血，无腹痛及关节肿痛，无发热及咳嗽，夜间多汗，常不盖被，纳差，大便稀溏，日行2次~3次，小便可，精神欠佳。查体：舌质淡，苔白腻，指纹淡红。查血常规：血小板60×109/升，凝血四项无异常。
    中医诊断：紫癜病—气不摄血证。
    西医诊断：特发性血小板减少性紫癜（慢性）。
    处方：生黄芪15克，白术8克，党参8克，茯苓8克，当归8克，酸枣仁10克，玄参10克，炙甘草3克。每天1剂，水煎，取药液200毫升，分早、晚温服（泼尼松原量继服用，暂不减量）。
    二诊：患儿服药后精神较前明显好转，纳食增加，大便略稀，每天1次，小便可，未再出现新发皮肤瘀斑，原皮肤瘀斑较前明显减轻，查血常规血小板86×109/升。
    处方：生黄芪15克，白术8克，党参8克，茯苓8克，酸枣仁10克，当归8克，玄参10克，丹参8克，炙甘草3克。每天1剂，水煎，取药液200毫升，分早、晚温服。
    三诊：患儿皮肤瘀斑已消退，无明显不适，查血小板123×109/升。继续服药2周后，患儿复查血小板189×109/升，泼尼松逐渐减量至停用，中药守上方继续服用2个月，激素减量期间每周复查1次血常规和血小板均在正常范围。此后随访半年，患儿血小板无异常，症状无反复。
    按语：特发性血小板减少性紫癜是小儿时期最常见的出血性疾病，临床特点是皮肤、黏膜自发性出血和束臂试验为阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该病属于中医血证范畴，发病原因有虚实之分。笔者认为，血小板减少性紫癜急性期实证居多，慢性期虚证居多。实证为外感风热时邪，热蕴肌表，迫血妄行所致。虚证为脾不统血，络脉失固，血不归经所致。病久不愈，加之病程中长期或大剂量使用肾上腺皮质激素，耗伤阴液，常出现阴虚火旺的表现。病程中常由实转虚，或虚实夹杂。该患儿病程7个月余，属慢性血小板减少性紫癜，纳差，大便稀溏，日行2次~3次，舌质淡，苔白腻，属脾气虚证，长期服用糖皮质激素治疗，夜间多汗，常不盖被，又有阴虚表现。方中以生黄芪、白术、党参、茯苓健脾益气；当归补血；酸枣仁宁心安神；玄参养阴清热；炙甘草调和诸药。离经之血，留而为瘀，患儿反复皮肤青紫瘀斑，后期加丹参活血，皮肤瘀斑很快消退。
     （作者为全国名老中医）