□王艳丽

   滋养层疾病（trophoblastic disease，TD）是一组由胚胎滋养细胞发生变化引起的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌三种。除个别绒毛膜癌原发于卵巢外，绝大多数为继发。这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒毛膜癌。绒毛膜癌也可直接发生于葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕后。葡萄胎是一种良性的绒毛病变，因为滋养层发育异常所致。滋养细胞肿瘤（trophoblastic tumor，TT）系指TD中除葡萄胎以外的全部病变。而绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。根据发生学或组织来源不同，分为妊娠性绒毛膜癌和非妊娠性绒毛膜癌，其中妊娠性绒毛膜癌较为多见。妊娠性绒毛膜癌有50％继发于葡萄胎（多在胎块清除后1年以上），发生于流产或足月分娩后的患者各占25％，少数人发生于异位妊娠后。绒毛膜癌主要经血行播散发生远处转移，转移早而广泛，最常见转移部位是肺，其次为阴道、脑、肝。
症状体征
    阴道流血：是最主要症状，由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃导致。产后、流产后或葡萄胎清除后，出现阴道不规则流血，量多少不定。由于绒毛膜促性腺激素作用，可能引起闭经。
    腹痛：因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛，也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛。
    盆腔肿块：因子宫内病灶、子宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿，在妇科检查时可触及肿块。
    转移灶表现：
    1.肺转移：最常见的转移部位是肺（80％），癌肿侵及支气管，多有咳嗽、血痰或反复咯血；阻塞支气管，则形成肺不张；转移灶接近胸膜，可出现胸痛及血胸；急性肺栓塞表现为肺动脉高压及呼吸循环功能障碍。X线胸片或肺部CT的最初表现为肺纹理增粗，很快出现小结节状阴影，以后因病灶扩大呈棉花团状。
    2.阴道转移：子宫旁静脉逆行性转移所致，转移灶多位于阴道下段前壁，呈紫红色结节突起，破溃后可引起大出血。
    3.脑转移：常继发于肺转移后，是绒毛膜癌致死的主要原因。患者可能会出现突然跌倒、失明、失语、头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷，甚至脑疝死亡。
    4.肝转移：常同时有肺或阴道转移，是预后不良因素之一。可出现黄疸、肝区疼痛及消化道症状，通过B超、CT，或者MRI（核磁共振成像）等影像学检查可及时诊断。
辅助检查
    肺转移，胸片或CT显示肺野外带可见单个或多个半透明小圆形阴影，棉花团样转移灶。MRI可明确诊断脑转移、肝转移。简便的超声更是能够发现肝转移灶。
治 疗
    抗癌药物的选择：
    滋养细胞肿瘤的全身化疗使治愈率明显提高，成为妇科肿瘤中第一个可以应用化疗药物治愈的肿瘤。全身化疗最常用的化疗药物有以下几种：5-氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、长春新碱等。这些药物由于药代动力学的特点决定需要低浓度持续滴注。对于介入动脉化疗的特点是大剂量冲击化疗，因此要选择毒副作用较低，作用速度快的化疗药物，近年来常选择卡铂（CBP）的应用剂量，在单用时为400毫克/平方米。
    动脉栓塞的优点：大部分滋养细胞肿瘤的治疗通过全身化疗即可达到治愈效果。目前，动脉治疗仅限于晚期有转移的患者，在常规治疗无效情况下才考虑应用。滋养细胞肿瘤的特点是细胞生长周期短、生长速度快，对血流的需求量大、对血供的要求高，具有丰富的血管网，因此对抗癌药物反应好，对缺血和缺氧敏感。这是滋养细胞肿瘤实施动脉化疗很好的基础，通过动脉灌注化疗提高了抗癌药物对肿瘤细胞的杀伤率，而动脉栓塞阻断了动脉血流，使肿瘤细胞缺血缺氧坏死。化疗与栓塞结合起来，更加有效地消灭肿瘤细胞。由于转移灶瘤体破裂出血是致命性的，应用动脉化疗具有创伤小，疗效高的优点。可有效控制出血、杀死肿瘤细胞，而且术后并发症的发生概率较低。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）