细菌性肝脓肿患者
超声造影特点及诊断分析
□史景璐 曹青峰 陈国勇

   细菌性肝脓肿是一种常见的肝脏感染性疾病，常规的超声检查对其定性缺乏一定的依据，目前，超声造影检查开始应用于该病的检查，通过反映造影剂在脓肿中的时间和强度变化，为超声诊断细菌性脓肿提供了新的依据，笔者通过对30例细菌性肝脓肿患者进行超声造影检查，证实超声造影检查细菌性肝脓肿具有较高的诊断符合率。
资料与方法
    笔者对4年间在医院经手术或穿刺病理学证实的30例细菌性肝脓肿患者临床资料进行统计，所有患者均经常规彩色多普勒超声及超声造影检查。其中男性为17例、女性为13例；年龄为27岁~62岁，平均（42.15±12.58）岁，临床体征主要表现为不同程度发热、肝区疼痛、白细胞升高、消瘦、黄疸等。
    仪器设备与造影剂：飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5兆赫~5兆赫，采用造影剂谐波成像技术，声输出指数为0.03。
    超声检查方法：首先常规超声检查肝脏形态、包膜、门脉、肝动脉与肝实质，记录病灶部位、回声强度、大小、毗邻关系、血流速度等；启动低机械指数造影模式，选择肘正中静脉在2秒~3秒快速团注声诺维混悬液2.4毫升，随后加注5毫升生理盐水；实时不间断观察病灶灌注、增强时间、方式与回声强度变化，并将图像资料输入内置硬盘内提供分析。肝脏超声造影增强时相分为动脉期、门脉期和平衡期，动脉期开始时间为注射造影剂后10秒~20秒，结束时间为25秒~35秒；门脉期为30秒~45秒，结束时间为120秒；平衡期为>120秒，结束时间为240秒~360秒。
    图像分析：所有患者超声诊断均由经验丰富的超声科诊断医师进行分析或由全科会诊讨论。
结 果
    超声检查结果：30例细菌性肝脓肿患者中有21例单发、9例多发；累及部位肝右叶18例、肝左叶9例、肝左叶均累及3例；脓肿大小为直径2厘米~9厘米，平均（5.18±2.76）厘米。
    常规超声与超声造影表现：灰阶超声：病灶平均最大截面积为（46.78±12.3）平方厘米，11例表现为不均低回声，边界不清，无明显包膜；14例表现为中心无回声的混合回声光团，壁厚，边界较为清晰，囊内可见流动细光点强回声；5例表现为蜂窝状不均强弱混杂回声；后方回声增强者16例。彩色多普勒超声：41个病灶中有28个病灶内部或脓肿壁显示短线状、点状、弧状血流信号。收缩期最大流速（PSV）：（0.35±0.045）/毫秒；血流阻力：0.18±0.03，呈低速、低阻力血流频谱声像图表现。超声造影：41个病灶超声造影平均最大截面积为（3.05±1.28）平方厘米；17个病灶显示周围一过性增强征象，表现为脓肿周围肝组织明显增强，边界显示清晰，强化快，消退快，门脉期造影剂消退，强化征象基本消失：41个病灶中17个病灶呈花瓣样强化、14个病灶呈环状强化、10个病灶呈蜂窝状强化；24例患者28个病灶呈典型的陡直快进快出曲线。
    诊断符合率：超声造影诊断符合率为93.33%，明显高于常规超声的73.33%，差异有统计学意义。
讨 论
    细菌性肝脓肿在临床工作中较为常见，以年老体弱者高发，肝右叶多见，感染途径包括胆道逆行性感染、血行感染以及邻近感染脏器的直接蔓延，其中胆道逆行性感染是最常见病因，体弱、多发、脓肿体积较大的患者预后多不佳，早期诊断和采取正确的治疗方案是治疗的关键。目前肝脏疾病的筛查首选超声检查，据报道常规灰阶超声和多普勒频谱能够对肝脏脓肿的定位、定量以及血流进行评价，超声造影剂以及与之相匹配的超声造影成像技术不断地发展，使超声造影可以像CT检查、核磁共振成像（MRI）检查强化扫描样，观察占位性病变、脓肿血流供应情况，显示肝脓肿强化状态以及强化时间、强度变化曲线，为肝脓肿的定性提供了有力的帮助。
    临床上典型的细菌性肝脓肿即脓肿形成期，该期患者脓肿基本形成，临床症状典型，常规超声主要表现为以无回声为主的厚壁囊腔，囊内有强回声光点漂浮，大部分病灶边界清晰、壁厚，多呈环征，单环多见，部分显示为双环，单环代表脓肿壁，周围水肿不明显，双环的内环为脓肿壁，外环为周围水肿带，水肿带根据脓肿迁延情况，宽细不一，超声造影检查，动脉期表现为脓肿壁呈环状强化，周围伴或不伴低回声环，脓腔内坏死区脓液无强化。
    通过超声造影总结出以下征象，有利于帮助鉴别诊断。1.病灶缩小征：化脓性炎症期及脓肿形成初期，局部炎症周围肝细胞充血、水肿，导致脓肿边界模糊不清，常规超声测量体积较大，造影后，真性脓肿边界显示清晰，水肿带被排除，测量所得数据明显小于常规超声。2.周边一过性增强征：脓肿壁与周围肝组织动脉期明显强化，可短暂获得较清晰边界，但该强化效应消退快，门脉期基本消失，考虑与化脓性炎症期及脓肿形成初期脓肿壁尚未形成有关。3.花瓣样强化征象：是化脓性炎症期超声造影表现，该期局部肝组织充血水肿，炎细胞浸润，血供丰富，造影剂可呈弥漫性充填，其内细小坏死区缺乏血供而无造影剂充填，乏血供区聚集成团表现为花瓣样强化征象。4.蜂窝样强化：是脓肿形成初期超声造影表现，该期已有多个小脓腔形成，小脓肿间或周边尚残留有血供的肝组织网状支架，注入造影剂后网状支架明显强化，而小脓腔无强化，超声切面呈蜂窝样改变。5.超声造影时间和强度曲线：脓肿开始强化及达顶峰时间始于动脉期，消退时间与平均廓清时间始于门脉期，平均消退时强度、平均廓清时强度均呈低水平，呈快进快出低强度曲线。本研究细菌性肝脓肿超声造影诊断符合率高达93.33%，明显高于常规超声的73.33%，充分说明超声造影特异征象对提高诊断符合率有积极的意义。
 （作者供职于郑州人民医院）