骨转移瘤的诊断与介入治疗
□焦德超 李兆南 文/图

   骨转移瘤是指原发于骨骼以外的恶性肿瘤通过血液循环、淋巴系统或直接蔓延等途径转移至骨骼的恶性肿瘤，以血行转移多见。骨转移瘤是成年人常见的继发性恶性肿瘤，在临床工作中较为常见，约占全身转移瘤的15%~20%，仅次于肺及肝转移，居第三位。
    而在骨转移瘤中，长骨转移仅次于骨盆转移和椎体转移。通常以破坏骨端松质骨为首发，随着病情进展病灶进一步侵害骨皮质引起骨质破坏，患者常常出现局部疼痛、活动障碍和病理骨折等，严重影响患者的生活质量及预后。因此，积极治疗对于控制肿瘤病程的发展、提高患者生活质量、延长生存时间很有意义。
病 因
    目前为止人们对骨转移瘤的发生机制的认识仍十分有限。一般认为骨转移瘤涉及多种因素，可能是多种因素相互影响的结果。肿瘤细胞具有离开原发灶转移到远处骨组织的能力。并不是所有肿瘤细胞都能发生转移，而是由一些有转移能力的肿瘤细胞所致。不同的恶性肿瘤骨转移的发生情况也不一样。有的肿瘤很少发生骨转移，如皮肤癌、结肠癌、口腔癌、食管癌等，称为厌骨性肿瘤；有的肿瘤常发生骨转移，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌及肾癌，称之为亲骨性肿瘤。
临床表现
    疼痛主要与以下因素有关：一种是机械性导致的疼痛，肿瘤组织的压迫致骨组织变薄，骨皮质张力增加从而引起骨痛。一种是生物性疼痛，由肿瘤细胞释放的化学物质或细胞因子导致的骨痛。因此，骨转移瘤的治疗以缓解疼痛、预防和治疗病理性骨折为主，从而改善患者生活质量。骨转移瘤引起的疼痛与原发性骨肿瘤引起的很相似症状为间歇性的，也可以是很尖锐而严重的，尤其在夜间疼痛更加剧烈。
实验室检查
    生化指标：实验室检查在骨转移瘤的诊断中发挥着重要作用。骨吸收标志物的检测也有重要的临床意义。目前，关于骨转移瘤的生化指标包括：1型胶原交联氨基末端肽、1型胶原羟基末端肽、骨碱性磷酸酶和骨唾液酸蛋白。1型胶原交联氨基末端肽和1型胶原羟基末端肽只来源破坏的成熟骨基质，是反映溶骨性破坏较为敏感及特异性指标。
影像学检查
    X线平片检查是骨骼系统常规检查方法。但是，当骨破坏超过50%或病灶直径大于1.5厘米以上时才能在X线平片上发现转移灶。
    CT具有良好的解剖分辨率。可很好地显示浸润性骨质破坏以及周围形成的软组织肿块。CT增强扫描有利于显示骨转移瘤血供情况，并且同时可以显示病变与周围组织的关系。CT在诊断骨骼系统肿瘤方面敏感性较X线高，可以评估骨显像（BS）中不确定的病灶；判断骨转移瘤有无发生病理骨折；显示骨转移瘤伴有的软组织肿块。此外，核磁共振成像（MRI）具有良好的分辨率，是显示骨髓的最佳影像学检查方法。
穿刺活检
    活检取得的病理结果是最准确、最可靠的诊断方法。取材时应尽可能取到软组织浸润部分及髓腔内的肿瘤组织。经皮穿刺包括两种方法：抽吸及取芯。抽吸穿刺适用于细胞成分丰富的肿瘤，取芯穿刺有利于实质性肿瘤。
介入治疗
    骨转移瘤的治疗以缓解疼痛、预防和治疗病理性骨折为主，主要目的是改善患者的生活质量。常规治疗包括药物治疗、放射性核素治疗、外照射治疗、手术治疗等。介入治疗是常规治疗的补充和进步，报道较多的方法有：经皮骨水泥成形术、放射性125I粒子植入近距离治疗、消融治疗等。
    经皮骨成形术（POP）：经皮骨成形术广义上是指应用于身体各部位的经皮骨水泥注射技术，狭义上是指椎体外其他骨骼的经皮骨水泥注射技术。作为经皮椎体成形术（PVP）的外延，POP可以为那些不适合外科手术治疗或对放疗、化疗耐受的椎外骨肿瘤患者提供即时的疼痛缓解和机械稳定。但有以下状况的患者不适宜行POP术：肝肾功能障碍，凝血功能障碍，骨髓炎，急性感染，对骨水泥敏感，大于5处病变，病变距重要神经、血管距离小于1厘米。骨皮质不完整为相对禁忌证。

    右侧股骨转移瘤，骨水泥成形术（如图）：POP治疗椎外骨肿瘤主要基于以下两个方面：1.加固骨骼。由于骨水泥抗压力强、硬度高，注入病变部位后，能增加骨骼强度，起到一定的支撑作用，从而预防微骨折，防止骨骼畸形和病理性骨折。2.缓解疼痛。骨水泥聚合时可一过性产热，使病变周围的神经末梢和肿瘤坏死，从而缓解患者疼痛。也有相关文献报道，骨水泥单体的毒性还可能产生一定的抗肿瘤作用，使肿瘤体积缩小。

    放射性125I粒子植入术（如图）：《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》指出，放射治疗具有迅速止痛、不良反应小的优点，是骨转移瘤最有效的治疗方法之一，约70%的骨转移瘤患者放疗后疼痛都会出现不同程度的减轻。而125I放射粒子植入治疗骨转移瘤是近年来发展起来的一种微创方法，属于近距离内放射治疗，具有精确度高、创伤小及并发症低等优点，其对骨转移瘤的疼痛控制已得到临床证实，有广阔的应用前景。
    125I放射粒子能持续释放低剂量γ射线，γ射线对肿瘤细胞核内DNA（脱氧核糖核酸）双链有直接损伤作用，使肿瘤细胞失去增殖能力，从而达到抗肿瘤目的。同时，γ射线对机体内水分子产生电离，生成自由基，自由基与生物大分子相互作用，间接引起组织细胞损伤。增殖期和有丝分裂期的肿瘤细胞对γ射线敏感，持续不断被杀伤，而静止期的肿瘤细胞相对不敏感，上述肿瘤细胞不断被杀伤，此期的肿瘤细胞被迫进入增殖期，确保了射线持续不断地杀伤肿瘤细胞。由于放射粒子活度小，损伤半径小，因此植入肿瘤组织内对周围正常组织仅产生轻微损伤。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）