注意缺陷多动障碍的诊疗
□朱景维 周福军

注意缺陷多动障碍（ADHD）又称儿童多动症，是儿童期常见的神经发育障碍之一，主要表现有与年龄不相称的注意力分散，注意广度缩小，不分场合过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常水平。其主要症状为注意力不集中、多动、冲动等，可延续至成年，可同时患学习障碍、对立违抗障碍、情绪障碍等。

ADHD的临床表现

1.活动过度。活动过度大多开始于幼儿期，进入小学后表现更加明显。部分儿童在婴儿期就开始过度活动，表现为格外活泼，会从摇篮或小车里向外爬。当他们开始学步时，往往以跑代走。患儿稍大，看书看不了几页就换一本，或干脆把书撕了；有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。进入小学后，患儿上课时小动作不断，屁股在椅子上扭来扭去，把书本涂得不像样。他们的手闲不住，凡能碰到的东西总要碰一下，因为喜欢招惹别人，常与同学发生争吵或打架；因为好插嘴和干扰大人的活动，易引起大人的厌烦。
    2.注意力集中困难。这种患儿的注意力很容易受环境的影响而分散，因而注意力集中时间短暂。他们在玩积木或其他游戏时，往往显得不专心。在上课时，他们专心听课的时间很短，常听不清楚老师布置的作业，以致做作业时常出现遗漏、倒置和解释错误。他们对来自各方的刺激几乎都有反应，不能过滤无关刺激，因此注意力难以集中。
    3.情绪不稳，冲动任性。ADHD儿童由于缺乏克制力，常对一些不愉快的刺激做出过分反应，以致在冲动之下伤人或破坏东西。他们情绪不稳，会无故叫喊或吵闹，又无耐心，做什么事情都匆匆忙忙。冲动任性是ADHD儿童突出而又经常出现的症状。
    4.学习困难。ADHD儿童的智力大都正常或接近正常水平，然而由于上述症状，会给他们的学习带来一定困难，比如阅读障碍、书写障碍等。

ADHD的诊断及分期

12岁以前即持续出现注意缺陷和（或）多动、冲动相关症状至少6个月且程度与发育水平不一致的患儿，需要考虑ADHD。强调患儿的核心症状至少存在于2个或以上场合（如在学校、家中、诊室等），在社交、学业等功能上存在明显损害，且不能用其他精神障碍或神经系统疾病进行解释。
    轻度ADHD为存在非常少的临床症状，且导致轻微的社交或学业等功能损害；中度ADHD为症状或功能损害介于轻度、重度之间；重度ADHD为存在非常多的临床症状或存在若干特别严重的症状，或导致明显的社交或学业等功能损害。

鉴别诊断

应与以下出现类似ADHD症状的疾病或障碍相鉴别：
    1.精神发育迟滞。精神发育迟滞和ADHD的主要区别是，精神发育迟滞儿童的智力低于正常水平，学习成绩与其智力水平一般相符合；而ADHD儿童的学习成绩，明显低于其智力水平。2.孤独障碍。孤独障碍儿童有严重的社会和人际交往障碍及语言障碍。3.情绪障碍。情绪障碍儿童的病情呈发作性，并且症状严重，而ADHD儿童的病程呈慢性和连续性，属于轻度或中度障碍。4.其他行为障碍等。

ADHD的治疗

ADHD是一种有生物学基础的慢性疾病，治疗时应遵照慢性疾病的医护模式和家庭治疗原则。4岁~6岁ADHD患儿首选非药物治疗，6岁以后采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合疗法，全面缓解ADHD患儿的核心症状，改善ADHD患儿功能损害，提高ADHD患儿的生活、学习和社交能力。
    非药物治疗
    心理行为疗法
    心理行为疗法包括组织技能训练、社会心理治疗、多模式心理干预和认知行为治疗等，使用一系列干预手段使患儿的生活和社会环境发生改变，达到改善行为的目的。
    1.多模式干预。家庭干预是治疗ADHD的有效方法，通过对患儿家长定期进行指导，传授其管理ADHD不良行为的方法，包括如何关注患儿的正面行为，忽视负面行为；如何利用正强化法对良好行为做出反应；如何使用消退法、暂时隔离法、反应代价法等温和的惩罚方式管理患儿的不当行为。学校也应当对ADHD患儿采取综合性干预措施，由特殊教育学专家、心理学专家、教师、医师、家长共同制定综合化干预方案。
    2.认知行为疗法。这是一种心理治疗方法，针对患儿的不良行为和情绪问题，通过改变其思维和行为达到治疗ADHD的目的。
    3.沙盘治疗。进行人或物的模型搭建，在模型搭建完毕后，治疗师与患儿就搭建的物品进行探讨，在适当情况下给予患儿共情和建议，采用心理疏导手段治疗ADHD。
    物理疗法
    1.物理因子治疗。物理因子治疗是运用光、声、电、磁和热动力学等作用于机体，通过各大系统的调节机制防治疾病。
    近年来，物理因子治疗逐渐应用于神经发育障碍人群，包括ADHD、孤独症谱系障碍、脑性瘫痪等人群。在ADHD中普遍应用的有脑电生物反馈疗法、经颅磁刺激疗法和经颅直流电刺激疗法。
    脑电生物反馈疗法：ADHD患儿大脑θ波活动较多，而β波活动减弱。脑电生物反馈疗法以脑电生物反馈治疗仪为手段，采用音乐和动画的方式对患儿进行反馈训练，将患儿的大脑电活动反馈出来，强化对大脑有利的波形，抑制对大脑不利的波形，使θ波减少，β波增强，使患儿达到专注、放松、平静的状态，改善患儿注意力不集中和情绪烦躁等问题。
    经颅磁刺激疗法（TMS）：通过电流产生脉冲磁场，改善脑细胞的代谢环境，增强损伤细胞的可复性，促进脑功能恢复。在ADHD的治疗方面，TMS可有效刺激神经再生和神经环路的重建，改善患儿注意力不集中、多动等行为。
    经颅直流电刺激疗法（tDCS）：tDCS通过在电极中通入电流来调节相应神经元的兴奋性，使静息膜电位发生变化，诱导施加于头皮的直流电调节皮层的兴奋性和神经的可塑性。ADHD患儿背外侧前额叶皮质（DLPFC）的低活性与ADHD症状严重程度呈正相关，尤其与执行功能障碍有关。tDCS通过增强DLPFC的信号，达到治疗ADHD的目的。
    2.运动疗法。在ADHD治疗过程中，家长往往重视核心症状的改善而忽略运动能力。ADHD患儿部分存在运动功能障碍，运动疗法可改善患儿的平衡功能、步态平衡及大脑连接，对患儿的社会行为、生活质量和运动成绩均有积极影响。
    作业疗法（OT）
    OT是运用有目的的作业活动，对丧失生活自理能力和劳动能力的患儿进行治疗。ADHD患儿除了有核心症状外，还伴有感觉统合失调、日常生活组织技能和精细运动协调能力差等问题。针对这些症状对ADHD患儿进行OT训练，可提高其适应性和独立生活能力，帮助患儿在日常生活和学校中表现得更好。
    1.感觉统合训练。通过游戏的方式给患儿输入不同的感觉刺激，这些刺激信息在患儿的大脑中进行整合输出，从而使机体做出相应反应。其机制可能是各种感觉输入后，在大脑进行整合、输出，达到改善大脑功能的作用。
    2.日常生活组织技能训练。组织技能是指在完成一项任务时，对时间的管理能力、计划的能力和做事的条理性。
    ADHD患儿常有条理性不强、时间观念缺乏等问题，使日常生活受到极大影响。对ADHD患儿进行多模式组织技能训练，包括教患儿整理学习区域、加强作业时间管理等，不仅能增强患儿独立生活的能力，而且能改善其注意力及多动、冲动行为。
    其他治疗
    1.运动。运动是治疗ADHD的一种安全、有效、低成本的辅助治疗方法，作为内源性刺激，触发一系列分子神经的塑造过程，促进中枢神经系统发生结构变化，达到改善ADHD患儿的运动技能、身体健康状况、注意力和社会行为的目的，有效缓解ADHD患儿的注意力不集中、多动冲动、焦虑和社交障碍等症状。
    2.营养疗法。营养是ADHD的一个重要环境因素，ADHD患儿体内的多不饱和脂肪酸、微量元素水平与健康儿童有差异。关注患儿的饮食，合理补充所缺营养，对ADHD症状的缓解有一定效果。
    3.矿物质和微量元素在神经系统发育中起重要作用。锌在神经突触传递过程中起重要调节作用，对多巴胺代谢产生影响。对锌缺乏严重的ADHD患儿补锌，有明显改善ADHD症状的作用。
    4.音乐疗法。通过生理和心理两个途径达到治疗疾病的目的。一方面，通过适度的音乐频率、节奏和有规律的声波振动，使颅腔、胸腔或某一个组织产生共振，直接影响人的脑电波、心率、呼吸节奏等；另一方面，音乐能提高大脑皮层的兴奋性，改善情绪，激发感情，振奋精神，有助于消除心理、社会因素所造成的紧张、焦虑、忧郁、恐怖等不良心理状态，提高应激能力。
    治疗师可根据患儿的喜好选择不同的乐器，吸引患儿的注意力，引导患儿对音乐做出反应，如跟着节奏摇动手里的摇铃、敲击鼓等。音乐可刺激患儿的多重感官，通过这些刺激改善患儿的注意力、记忆力和智力等。
    药物治疗
    以中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂为主。中枢兴奋剂常用的有哌甲酯和安非他明，我国目前仅有哌甲酯类制剂，为ADHD的一线治疗药物。非中枢兴奋剂包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和α2肾上腺素能受体激动剂两大类。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂如盐酸托莫西汀，也是一线治疗药物。α2肾上腺素能受体激动剂包括可乐定、胍法辛等。此外，根据患儿的病情还可选择抗抑郁剂、抗精神病药物等作为辅助治疗方法。在治疗期间，对于患儿，除随访疗效以外，还需要随访药物的不良反应、定期监测体格生长指标、心率、血压等。对6岁以下儿童原则上不推荐药物治疗，仅在症状造成多方面显著不良影响时才建议谨慎选择药物治疗。
    目前，关于ADHD的治疗研究较多。随着科技的发展，ADHD的非药物治疗方法越来越多，但药物治疗并非完全无不良反应，如何选择既安全又有效的方法，需要严格考虑适应证和禁忌证，必要时与药物治疗联合应用，可有更好的治疗效果。

（作者供职于新乡医学院第一附属医院）