□崔玉衡

案例一
    张某，男，19岁。
    初诊：患者经常闷气发喘，已有6年，因受风寒引起，春夏亦常发作，常服用氨茶碱、异丙肾上腺素等药物，症状时轻时重。患者3天前哮喘突然发作，不能平卧，张口抬肩，声粗气喘，鼻有清涕，喉有痰鸣音，咯白色清稀痰，脉浮紧，舌淡苔白，两肺哮鸣音满布。
    诊断：寒哮。
    治宜：宣肺散寒，祛邪止哮。
    处方：小青龙汤加减。炙麻黄6克，炒杏仁12克，桂枝6克，细辛6克，五味子6克，干姜6克，半夏10克，茯苓15克，徐长卿20克，葶苈子20克，炙甘草6克。共2剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：患者哮喘大减，已能入睡，按上方继续服用2剂。
    三诊：哮喘症状显著减轻，上方去桂枝，减细辛至3克，加乌梅，以防诸药耗散太甚，加太子参健脾补虚扶正，连续服用6剂。
    四诊：哮喘已平，改用益气温肾固本之剂，间断服用3个月收功。
    按语：全方有散寒化饮平喘、温通开闭之功，有降逆宣肺之效，故哮喘得平。细辛用量较一般超过1倍~3倍，对寒哮效果颇佳，常谓“细辛不过钱，过钱命相连”，指单服细辛末而言，煎服即无此虞。曾治疗一患者寒哮大作，气机闭塞，呼吸急迫，以上方用细辛12克，服用1剂后，哮喘大减。近年来，治寒哮发作症状，每重用细辛而多获良效。
案例二
    胡某，男，11岁。
    初诊：哮喘3年多，近1个月来经常哮喘发作，自前天哮喘较重，气息发喘，呼吸迫促，咽喉痰鸣，胸高腹陷，痰少而稠，喜饮水，口干面赤，唇红舌燥，苔微黄，脉数有力，体温38摄氏度。
    诊断：热哮。
    治宜：清热理肺平喘。
    处方：炙麻黄5克，生石膏20克，炒杏仁10克，桑白皮15克，地龙10克，鱼腥草20克，葶苈子15克，僵蚕6克，石韦15克，黄芩6克，甘草4克。共2剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：患者哮喘已轻，体温37.3摄氏度，效不更方，继续服用3剂。
    三诊：体温正常，肺热已减，哮喘偶尔发作，已能上学，用上方去生石膏减麻黄至2克，加白果仁、乌梅、北沙参、五味子以敛肺阴。共10剂。
    四诊：患者症状缓解，应用固本益气汤，调服，隔天1剂，巩固疗效。
    按语：该患者哮喘原有宿根，致常发作，导致体虚，近又外感风邪化热，肺失肃降，气道被阻，而成热哮。宜先用开气机、解痉脱敏之剂，其效甚捷，再用补肾养阴固本之剂以收功。
案例三
    刘某，男，28岁。
    初诊：患者自幼年起即患有哮喘，冬季、夏季均发作，时轻时重，近几天哮喘发作，闷喘加重，咯白黏痰，两肺满布哮鸣音，脉细数，舌质淡润、苔微黄。
    诊断：寒热夹杂型哮喘。
    治宜：宣肺清解，平喘脱敏。
    处方：炙麻黄6克，地龙10克，太子参15克，茯苓15克，射干10克，炙桑白皮15克，炒杏仁15克，徐长卿15克，当归10克，乌梅6克，北沙参15克，白果仁15克，甘草6克。共3剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：患者服药后症状减轻，在上方基础上，加入桂枝，淫羊藿。共15剂。
    三诊：患者哮喘已平，哮鸣音消失，病情稳定，改用扶正固本、健脾补肾之剂。
    处方：太子参15克，茯苓15克，生山药13克，白果仁15克，麦冬10克，淫羊藿13克，仙茅6克，五味子10克，徐长卿15克，熟地黄20克，当归10克，生白术6克，沙参9克，甘草6克。共13剂。
    随访患者，疗效确切。
    按语：该患者喘闷、咯白黏痰、舌淡，属寒，脉数、苔薄黄，属热。寒热相兼可称为寒热夹杂型。应用麻黄、杏仁、桑白皮、地龙、射干、白果仁宣肺平喘，解痉脱敏，寒热并用以理气机，气道宣通哮喘自平。该患者久病肾虚是本，伏痰是标，症状缓解，温肾助阳，以培元固根，使正气存内，邪自不干，哮喘可不再犯。
案例四
    刘某，男，34岁。
    初诊：患者哮喘十几年，冬季、夏季皆犯病，日夜无定时，原因不明，似与风寒有关，大发作时须注射氨茶碱、地塞米松等进行缓解。近1个月来，患者常服用异丙肾上腺素进行治疗。自前天喘息发作，闷喘甚剧不能工作。肺部有哮鸣音，脉浮略滑数，舌淡润。
    诊断：哮喘持续发作，正虚邪盛。
    处方：平哮汤加减。炙麻黄6克，炒杏仁12克，桑白皮20克，地龙12克，蝉蜕6克，蜈蚣2条，当归12克，细辛5克，徐长卿20克，熟地黄20克，太子参15克，白僵蚕10克。共3剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：哮喘、咳嗽均减轻。效不更方，继续服用6剂。
    三诊：哮喘基本停止，听诊仍有散在哮鸣音，随改用温肾理肺之剂。
    处方：熟地黄20克，五味子10克，淫羊藿15克，白果仁15克，茯苓15克，太子参13克，当归12克，干姜5克，细辛4克，地龙15克，蜈蚣2条，炒杏仁13克，炙甘草6克。水煎服，每天1剂。
    患者服用15剂后，症状消失。
    按语：该患者为哮喘持续性发作1个多月而不能缓解，邪正相争不能平息，应用平哮理肺佐以补益肾气之法进行治疗，后以温补肾阳为主，达到阳气盛、病邪祛、哮喘止的目的。
案例五
    张某，女，71岁。
    初诊：素有过敏性哮喘病史，现又持续发作1个月余，经多家医院治疗，但疗效不明显。患者哮喘多发于睡前或夜间，影响睡眠，并伴有咳嗽、闷气，咯痰不多，脉滑数尺弱，舌淡暗，两肺哮鸣音满布。
    处方：补肾平喘汤。熟地黄15克，山茱萸15克，五味子10克，菟丝子12克，白果仁15克，炒杏仁12克，茯苓15克，北沙参15克，徐长卿20克，太子参15克，蜈蚣2条，炙麻黄6克，槟榔12克，甘草6克。共3剂。
    二诊：患者服药后，闷喘已轻，于原方减麻黄3克，再服用10余剂，病愈。
    按语：《黄帝内经》中记载：“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”此例治疗即因其久病肾虚，又多发于黄昏及子夜，闭藏失职，肾气失纳，上逆于肺而发哮喘。治宜补肾纳气为主，佐以宣理气机，使肾气固、肺气宣则哮喘自平。方中熟地黄、山茱萸、菟丝子可补肾阴壮肾阳，使肾气旺盛，纳气有力；白果仁、炒杏仁、五味子补肾气、益肺气，并有收敛纳气之功，善治咳喘；太子参益气健脾；槟榔豁痰理气；地龙、当归、徐长卿脱敏活血，血行瘀消哮喘可止；茯苓祛湿痰；北沙参润肺燥；甘草止咳祛痰，调和诸药，使肺气利，肾气复，虚火平，气顺痰消，故各症自除。
案例六
    冯某，女，47岁。
    初诊：患者经常感冒发热，继则咳嗽，入夜较甚，伴有喘息，难以入眠。曾在某医院被确诊为变异性哮喘。患者现咳嗽兼有喘息已有10天，体温37摄氏度~37.4摄氏度，痰黄而稠，舌质红苔白腻，脉弦数，属少阳枢机不利，痰热蕴肺，肺失宣肃。
    治宜：和解少阳，清热化痰，宣肺止咳平喘。
    处方：柴胡18克，黄芩12克，川厚朴12克，陈皮12克，川贝母8克，浙贝母8克，徐长卿15克，地龙12克，百部12克，麻黄6克，射干12克，知母12克，甘草6克。共3剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：服药发热已退，咳嗽闷气已轻，痰较前易于咯出，有时仍喘，纳差，乏力，晨起流涕较重，上方柴胡减为15克，加蜈蚣1条，白僵蚕9克，太子参15克。共3剂。
    三诊：服上方后咳嗽、流涕明显减轻，有时仍闷气，痰少而黏，已不发热，柴胡、黄芩更减其量。
    处方：柴胡12克，黄芩9克，川厚朴12克，陈皮12克，川贝母8克，浙贝母8克，徐长卿15克，地龙12克，百部12克，鬼箭羽9克，射干12克，知母12克，当归12克，蜈蚣1条，白僵蚕9克，太子参15克，南沙参15克，北沙参15克，甘草6克。共5剂。
    四诊：服上方后，咳嗽已明显减轻。药已中鹄，上方去川厚朴、陈皮，加威灵仙12克，继续服用6剂。
    五诊：服药后，患者咳嗽、咯痰、气喘均已大减，未再发热，痰已不黄，内热已轻，更方治疗。
    处方：炙麻黄6克，炒杏仁12克，炙桑皮15克，地龙15克，蜈蚣1条，白僵蚕9克，蝉蜕9克，当归15克，南沙参15克，北沙参15克，百合30克，射干12克，威灵仙12克，川贝母8克，浙贝母8克，徐长卿15克，鬼箭羽9克，甘草6克。共16剂。
    六诊：哮喘已平，拟丸药后续治疗，南沙参30克、北沙参30克，柴胡30克，黄芩20克，乌梅30克，青皮20克，陈皮20克，川厚朴20克，荆芥15克，防风15克，五味子20克，地龙25克，桑白皮30克，桃仁30克，杏仁30克，徐长卿30克，枇杷叶30克，细辛15克，蝉蜕20克，白僵蚕20克，麻黄20克，蚁蚣6条，太子参30克，威灵仙20克，党参30克，当归25克，甘草20克，另加红参、西洋参各30克，打粉水泛为丸，每次6克~9克，每天2次~3次。
    按语：变异性哮喘以咳嗽咽痒为主要表现，常规抗感染治疗，效果不佳。进行气道高反应测定为阳性，属于不典型哮喘，容易被误诊，此症状应先重用柴胡、黄芩和解少阳枢机，辅以清热化疾、宣肺止咳之剂。发热退后即逐渐减柴胡、黄芩用量，加重平喘扶正之品，咯痰、喘息均减轻后，应用自拟平哮汤巩固疗效。
     （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）