□崔玉衡
案例一 张某,男,19岁。 初诊:患者经常闷气发喘,已有6年,因受风寒引起,春夏亦常发作,常服用氨茶碱、异丙肾上腺素等药物,症状时轻时重。患者3天前哮喘突然发作,不能平卧,张口抬肩,声粗气喘,鼻有清涕,喉有痰鸣音,咯白色清稀痰,脉浮紧,舌淡苔白,两肺哮鸣音满布。 诊断:寒哮。 治宜:宣肺散寒,祛邪止哮。 处方:小青龙汤加减。炙麻黄6克,炒杏仁12克,桂枝6克,细辛6克,五味子6克,干姜6克,半夏10克,茯苓15克,徐长卿20克,葶苈子20克,炙甘草6克。共2剂。水煎服,每天1剂。 二诊:患者哮喘大减,已能入睡,按上方继续服用2剂。 三诊:哮喘症状显著减轻,上方去桂枝,减细辛至3克,加乌梅,以防诸药耗散太甚,加太子参健脾补虚扶正,连续服用6剂。 四诊:哮喘已平,改用益气温肾固本之剂,间断服用3个月收功。 按语:全方有散寒化饮平喘、温通开闭之功,有降逆宣肺之效,故哮喘得平。细辛用量较一般超过1倍~3倍,对寒哮效果颇佳,常谓“细辛不过钱,过钱命相连”,指单服细辛末而言,煎服即无此虞。曾治疗一患者寒哮大作,气机闭塞,呼吸急迫,以上方用细辛12克,服用1剂后,哮喘大减。近年来,治寒哮发作症状,每重用细辛而多获良效。 案例二 胡某,男,11岁。 初诊:哮喘3年多,近1个月来经常哮喘发作,自前天哮喘较重,气息发喘,呼吸迫促,咽喉痰鸣,胸高腹陷,痰少而稠,喜饮水,口干面赤,唇红舌燥,苔微黄,脉数有力,体温38摄氏度。 诊断:热哮。 治宜:清热理肺平喘。 处方:炙麻黄5克,生石膏20克,炒杏仁10克,桑白皮15克,地龙10克,鱼腥草20克,葶苈子15克,僵蚕6克,石韦15克,黄芩6克,甘草4克。共2剂。水煎服,每天1剂。 二诊:患者哮喘已轻,体温37.3摄氏度,效不更方,继续服用3剂。 三诊:体温正常,肺热已减,哮喘偶尔发作,已能上学,用上方去生石膏减麻黄至2克,加白果仁、乌梅、北沙参、五味子以敛肺阴。共10剂。 四诊:患者症状缓解,应用固本益气汤,调服,隔天1剂,巩固疗效。 按语:该患者哮喘原有宿根,致常发作,导致体虚,近又外感风邪化热,肺失肃降,气道被阻,而成热哮。宜先用开气机、解痉脱敏之剂,其效甚捷,再用补肾养阴固本之剂以收功。 案例三 刘某,男,28岁。 初诊:患者自幼年起即患有哮喘,冬季、夏季均发作,时轻时重,近几天哮喘发作,闷喘加重,咯白黏痰,两肺满布哮鸣音,脉细数,舌质淡润、苔微黄。 诊断:寒热夹杂型哮喘。 治宜:宣肺清解,平喘脱敏。 处方:炙麻黄6克,地龙10克,太子参15克,茯苓15克,射干10克,炙桑白皮15克,炒杏仁15克,徐长卿15克,当归10克,乌梅6克,北沙参15克,白果仁15克,甘草6克。共3剂。水煎服,每天1剂。 二诊:患者服药后症状减轻,在上方基础上,加入桂枝,淫羊藿。共15剂。 三诊:患者哮喘已平,哮鸣音消失,病情稳定,改用扶正固本、健脾补肾之剂。 处方:太子参15克,茯苓15克,生山药13克,白果仁15克,麦冬10克,淫羊藿13克,仙茅6克,五味子10克,徐长卿15克,熟地黄20克,当归10克,生白术6克,沙参9克,甘草6克。共13剂。 随访患者,疗效确切。 按语:该患者喘闷、咯白黏痰、舌淡,属寒,脉数、苔薄黄,属热。寒热相兼可称为寒热夹杂型。应用麻黄、杏仁、桑白皮、地龙、射干、白果仁宣肺平喘,解痉脱敏,寒热并用以理气机,气道宣通哮喘自平。该患者久病肾虚是本,伏痰是标,症状缓解,温肾助阳,以培元固根,使正气存内,邪自不干,哮喘可不再犯。 案例四 刘某,男,34岁。 初诊:患者哮喘十几年,冬季、夏季皆犯病,日夜无定时,原因不明,似与风寒有关,大发作时须注射氨茶碱、地塞米松等进行缓解。近1个月来,患者常服用异丙肾上腺素进行治疗。自前天喘息发作,闷喘甚剧不能工作。肺部有哮鸣音,脉浮略滑数,舌淡润。 诊断:哮喘持续发作,正虚邪盛。 处方:平哮汤加减。炙麻黄6克,炒杏仁12克,桑白皮20克,地龙12克,蝉蜕6克,蜈蚣2条,当归12克,细辛5克,徐长卿20克,熟地黄20克,太子参15克,白僵蚕10克。共3剂。水煎服,每天1剂。 二诊:哮喘、咳嗽均减轻。效不更方,继续服用6剂。 三诊:哮喘基本停止,听诊仍有散在哮鸣音,随改用温肾理肺之剂。 处方:熟地黄20克,五味子10克,淫羊藿15克,白果仁15克,茯苓15克,太子参13克,当归12克,干姜5克,细辛4克,地龙15克,蜈蚣2条,炒杏仁13克,炙甘草6克。水煎服,每天1剂。 患者服用15剂后,症状消失。 按语:该患者为哮喘持续性发作1个多月而不能缓解,邪正相争不能平息,应用平哮理肺佐以补益肾气之法进行治疗,后以温补肾阳为主,达到阳气盛、病邪祛、哮喘止的目的。 案例五 张某,女,71岁。 初诊:素有过敏性哮喘病史,现又持续发作1个月余,经多家医院治疗,但疗效不明显。患者哮喘多发于睡前或夜间,影响睡眠,并伴有咳嗽、闷气,咯痰不多,脉滑数尺弱,舌淡暗,两肺哮鸣音满布。 处方:补肾平喘汤。熟地黄15克,山茱萸15克,五味子10克,菟丝子12克,白果仁15克,炒杏仁12克,茯苓15克,北沙参15克,徐长卿20克,太子参15克,蜈蚣2条,炙麻黄6克,槟榔12克,甘草6克。共3剂。 二诊:患者服药后,闷喘已轻,于原方减麻黄3克,再服用10余剂,病愈。 按语:《黄帝内经》中记载:“热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因。”此例治疗即因其久病肾虚,又多发于黄昏及子夜,闭藏失职,肾气失纳,上逆于肺而发哮喘。治宜补肾纳气为主,佐以宣理气机,使肾气固、肺气宣则哮喘自平。方中熟地黄、山茱萸、菟丝子可补肾阴壮肾阳,使肾气旺盛,纳气有力;白果仁、炒杏仁、五味子补肾气、益肺气,并有收敛纳气之功,善治咳喘;太子参益气健脾;槟榔豁痰理气;地龙、当归、徐长卿脱敏活血,血行瘀消哮喘可止;茯苓祛湿痰;北沙参润肺燥;甘草止咳祛痰,调和诸药,使肺气利,肾气复,虚火平,气顺痰消,故各症自除。 案例六 冯某,女,47岁。 初诊:患者经常感冒发热,继则咳嗽,入夜较甚,伴有喘息,难以入眠。曾在某医院被确诊为变异性哮喘。患者现咳嗽兼有喘息已有10天,体温37摄氏度~37.4摄氏度,痰黄而稠,舌质红苔白腻,脉弦数,属少阳枢机不利,痰热蕴肺,肺失宣肃。 治宜:和解少阳,清热化痰,宣肺止咳平喘。 处方:柴胡18克,黄芩12克,川厚朴12克,陈皮12克,川贝母8克,浙贝母8克,徐长卿15克,地龙12克,百部12克,麻黄6克,射干12克,知母12克,甘草6克。共3剂。水煎服,每天1剂。 二诊:服药发热已退,咳嗽闷气已轻,痰较前易于咯出,有时仍喘,纳差,乏力,晨起流涕较重,上方柴胡减为15克,加蜈蚣1条,白僵蚕9克,太子参15克。共3剂。 三诊:服上方后咳嗽、流涕明显减轻,有时仍闷气,痰少而黏,已不发热,柴胡、黄芩更减其量。 处方:柴胡12克,黄芩9克,川厚朴12克,陈皮12克,川贝母8克,浙贝母8克,徐长卿15克,地龙12克,百部12克,鬼箭羽9克,射干12克,知母12克,当归12克,蜈蚣1条,白僵蚕9克,太子参15克,南沙参15克,北沙参15克,甘草6克。共5剂。 四诊:服上方后,咳嗽已明显减轻。药已中鹄,上方去川厚朴、陈皮,加威灵仙12克,继续服用6剂。 五诊:服药后,患者咳嗽、咯痰、气喘均已大减,未再发热,痰已不黄,内热已轻,更方治疗。 处方:炙麻黄6克,炒杏仁12克,炙桑皮15克,地龙15克,蜈蚣1条,白僵蚕9克,蝉蜕9克,当归15克,南沙参15克,北沙参15克,百合30克,射干12克,威灵仙12克,川贝母8克,浙贝母8克,徐长卿15克,鬼箭羽9克,甘草6克。共16剂。 六诊:哮喘已平,拟丸药后续治疗,南沙参30克、北沙参30克,柴胡30克,黄芩20克,乌梅30克,青皮20克,陈皮20克,川厚朴20克,荆芥15克,防风15克,五味子20克,地龙25克,桑白皮30克,桃仁30克,杏仁30克,徐长卿30克,枇杷叶30克,细辛15克,蝉蜕20克,白僵蚕20克,麻黄20克,蚁蚣6条,太子参30克,威灵仙20克,党参30克,当归25克,甘草20克,另加红参、西洋参各30克,打粉水泛为丸,每次6克~9克,每天2次~3次。 按语:变异性哮喘以咳嗽咽痒为主要表现,常规抗感染治疗,效果不佳。进行气道高反应测定为阳性,属于不典型哮喘,容易被误诊,此症状应先重用柴胡、黄芩和解少阳枢机,辅以清热化疾、宣肺止咳之剂。发热退后即逐渐减柴胡、黄芩用量,加重平喘扶正之品,咯痰、喘息均减轻后,应用自拟平哮汤巩固疗效。 (作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师)
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