□陈阳春

病毒性心肌炎治验

   常某，男，45岁。
    初诊：患者以间断性胸闷、心慌、气短，大便稀2个月有余就诊。患者12岁时患过乙肝，经治疗已痊愈，无其他疾病，但近年来经常患感冒。两个月前，患者出现一阵心慌，上不来气，在当地医院诊断为心律失常，住院治疗，服用稳心颗粒剂、参松养心胶囊等抗心律失常药物，效果不佳；后检查粪便中发现柯萨奇病毒，后又服用抗病毒药物（具体情况不详），效果欠佳。患者睡眠一般，饮食欠佳，大便每天2次~3次，偏稀。检查：血压125/75毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。心率82次/分，听诊无病理性杂音。动态心电图显示：频发室早21800次/24小时，脉细微数，舌质微红、苔薄白。
    西医诊断：病毒性心肌炎后心律失常。
    中医诊断：心悸胸痹。
    辨证：病体素虚，正气不足，风热邪毒留恋不去，循经入心包，心脉受阻而发病。
    治宜：益气、养阴、清热。
    处方：炙甘草20克，人参10克，阿胶15克，麦冬20克，黄连15克，生地黄20克，五味子15克，玄参20克，薏苡仁30克，大枣4枚。共7剂。水煎，每天1剂，分早、晚温服。
    口服辅酶Q10，每次10毫克，每天3次；三磷酸腺苷20毫克，每次2粒，每天3次。
    二诊：服药后，患者心悸症状好转，大便每天1次，感觉烦躁，脉细，舌质偏红苔微黄。上方加郁金15克以辛开苦降，芳香透达，散滞顺气，疏肝解郁。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚温服。
    三诊：近1周，患者病情稳定，心慌改善。按上方再服用10剂。
    四诊：患者无明显不适，现已正常上班。在当地医院做心电图显示：心率74次/分，偶发室性早搏。给予患者律康冲剂（院内制剂：炙甘草、人参、阿胶、生地黄、黄连、麦冬、五味子、玄参、大枣），每次l包，每天3次，温水冲服。
    五诊：患者无不适症状，已经停药8个多月，要求复查。血压130/80毫米汞柱，心脏心界不大，心律齐，脉细，舌质红、苔薄白，心电图显示心率为77次/分，窦性心律，正常心电图。

非心源性心律失常治验

   孙某，男，49岁。
    初诊：患者有胸前区揪心样痛感，阵发性出现，尤其是在行走或上楼梯时发作更甚，持续两三个月。患者平时血压不高，睡眠欠佳，二便正常，纳可，以往每天饮酒250毫升，每天吸烟20支左右，经当地医院CT（计算机呈析成像）检查，被诊断为冠心病，经过治疗后症状不能缓解，到笔者所在医院寻求治疗。
    检查：血压128/82毫米汞柱，CT检查显示冠状动脉多支粥样硬化斑块：左前降支管壁多发钙化斑块，相应管腔呈中度至重度狭窄，部分狭窄约82%；右冠状动脉全程管壁多发粥样斑块，管腔呈中度狭窄（约65%）；左回旋支管壁多发钙化斑块，狭窄约50%；降主动脉璧多发粥样斑块，管腔狭窄不明显。患者脉细，舌质淡红、苔略厚微黄。
    西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能不全。
    中医诊断：胸痹。
    辨证：气虚血瘀、兼肝郁。
    治宜：益气活血，兼以疏肝理气。
    处方：黄芪30克，丹参30克，赤芍15克，黄精15克，郁金15克，柴胡10克，玫瑰花15克，葶苈子15克，法半夏10克，茯苓15克，延胡索15克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚温服。
    麝香保心丸，每次2粒，每天3次，口服。
    二诊：服药后症状无改变，患者出现泛酸现象，舌脉同前。按上方去除玫瑰花，加青皮、陈皮各10克，以青皮之气峻烈，沉降下行，疏肝破气，消积化滞，行气健脾，调中和胃；以陈皮行气健脾，降逆止呕，调中开胃；加鸡内金10克，以运脾健胃，消化食积。共10剂。
    三诊：症状仍无明显改善，嘱咐患者做24小时心电监测，以进一步明确病情，未做其他治疗。
    四诊：24小时心电监测结果显示：窦性加异位心律，房性早搏79次/24小时，总数112次/24小时，室上速2次/24小时，室性早搏128次/24小时，ST段压低0.05毫伏~0.1毫伏；偶见Ⅲ度房室传导阻滞，最快心率145次/分，心率变异低下。查体：胃部有压痛（++），脉细，舌淡微暗、苔稍厚白。
    辨证：心脾两虚挟肝郁。
    处方：炙甘草30克，炙百合30克，法半夏15克，白豆蔻10克，茯苓15克，太子参30克，麦冬15克，五味子15克，郁金15克，柴胡10克，泽泻15克，柏子仁、酸枣仁各30克，丹参30克，青皮、陈皮各10克。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚温服。
    胃康胶囊（甘松、三七、蒲黄、乳香、没药、海螵蛸、黄芪、白术、吴茱萸、黄连），每次3粒，每天3次，口服。
    五诊：服用上药后，患者症状明显减轻，虽有发作，但症状很轻。脉细微数，舌质淡红、微暗，苔微厚淡黄。按上方加黄连10克，肉桂5克。黄连和肉桂相伍同用，功专交通心肾。黄连苦寒，能泻心火，制阳亢，驱心中之阳下降至肾而不独盛于上；肉桂辛甘大热，能温肾阳，引火归元，至肾中之阴得以气化而上济于心。两药一寒一热、一阴一阳，可使肾水和心火升降协调、彼此交通。两药配伍，寒温并用，具有燥湿解毒、通阳止痢的作用。临床常用于心肾不交之心悸不宁、多梦失眠、心烦不安，腹痛下重的治疗。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚温服。
    六诊：自更换方药以来，患者未再出现不适，也未出现过心前区揪样疼痛，亦未犯病。偶尔在饭后感到心口部不适。检查：血压132/82毫米汞柱，彩超检查结果显示有脂肪肝，后方回声衰减，脉细，舌质淡红、苔薄少。
    处方：炙甘草30克，炙百合30克，法半夏15克，云茯苓15克，太子参20克，麦冬15克，五味子15克，郁金15克，柴胡10克，夜交藤30克，泽泻15克，白豆蔻10克，黄连10克，肉桂5克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚温服。
    七诊：患者未再犯病，能够自由上下楼梯，亦觉有力。有时胃部发胀、口苦。检查：血压126/86毫米汞柱，脉细，舌质淡红、苔薄白。
    处方：照上方加鸡内金、广木香，以温中健脾，芳香行气，消化食积。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚温服。
    口服胃康胶囊，每次4粒，每天3次。
    八诊：未再犯病，患者无不适症状，要求治疗其冠心病。检查：血压128/80毫米汞柱，舌脉同前。
    处方：麝香保心丸，每次2粒，每天3次，口服。
    口服辅酶Q10，每次10毫克，每天3次。
    口服胃康胶囊，每次4粒，每天3次。
    随访：坚持服用上药后，患者一直未犯病，但进食不可过饱，否则出现腹胀不适，纳可，二便正常。
    按语：该患者虽然明确诊断为冠心病、心肌缺血，但心律失常原因实为胃病，证属心脾两虚所致。临床应全面检查，综合分析，方能得出正确诊断和治疗方法。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）