□高坤

   颈椎病的常见症状有四肢麻木、无力、走路时有“踩棉花”感、手部不能完成精细动作等，这些容易识别；但是，有些颈椎病的症状比较少见，比如头痛、视物模糊、心绞痛、呼吸困难等，这些常被忽视，容易造成误诊。
头痛
    颈源性头痛是一种慢性单侧头痛，疼痛首先出现在颈部或枕部，然后辐射到同侧额颞区和眶区。额颞区通常疼痛比较严重，颈部运动、疲劳或不健康的颈部姿势会加重头痛，休息后可缓解。头痛可能呈间歇性，持续数小时至数天，但在后期可能会呈持续性疼痛。颈部僵硬和活动受限，并伴有同侧肩部或上肢疼痛。大多数患者还伴有恶心、耳鸣、头晕、畏光、视物模糊、睡眠障碍等症状。其可能的机制是颈椎神经根向中枢可能汇入三叉神经核，当颈椎神经根受刺激时，引起三叉神经支配区的牵涉痛。其诊断需要有两点关键证据：在影像学上发现颈椎间盘、小关节等结构的病变；诊断性阻滞效果较好。
    在治疗上首选物理治疗，包括手法治疗、特定训练疗法，以及侧重于颈部和肩关节或上肢的低负荷耐力肌肉锻炼。有研究表明，使用物理疗法的患者在7周的随访中，大约76%的患者头痛频率降低50%以上，35%的患者完全缓解；在12个月时，72%的患者头痛频率降低50%以上。其他治疗包括药物、阻滞、手术等手段，应根据具体病情阶梯化、个性化选择。
视物模糊
    研究结果显示，颈椎病导致的视物模糊发生率约为2.6%，其机制可能是颈椎增生的骨赘刺激颈部交感神经，导致交感神经功能紊乱，出现眼胀痛、眼干涩、视物模糊等症状；椎动脉供应脑干和枕叶视觉中枢的血流，交感神经功能亢进时也可导致或加重椎动脉痉挛，导致或加重脑缺血症状，致视觉相关皮层的血流减少，加重视觉障碍。其诊断时需要进行眼科检查，排除眼部的器质性病变。
心绞痛
    颈源性心绞痛又称颈心综合征、颈胸痛，是一种由颈椎功能障碍导致的类似心绞痛的一种综合征，其发病率为1.4%~16%。颈源性心绞痛确诊前，症状持续时间从2个月到90个月不等。大多数胸痛患者首诊科室通常是急诊内科或心内科，因此许多颈源性心绞痛患者无法得到及时准确诊断。
    颈源性心绞痛的发病原因不明确，可能的机制有：1.神经根受刺激，C4-T1神经根通过胸内侧和胸外侧神经支配前胸壁感觉和运动功能，当神经根受到压迫时，可表现出心绞痛症状。2.钩椎关节增生，增生的骨赘顶起颈长肌，刺激邻近颈椎的交感链，影响传入心脏和冠状动脉的交感纤维，导致心绞痛。通常表现为剧烈的针刺样或压榨样前胸痛，症状可在休息时出现，也可在活动时加重，常持续30分钟以上或小于5秒，这也是与冠心病心绞痛一个很重要的鉴别点，而最重要的鉴别还是冠状动脉造影。颈源性心绞痛诊断明确的患者，首选保守治疗。有文献报道，75%的患者经过保守治疗后，其症状能得到明显缓解。对于部分诊断困难的病例，在临床特征、影像学表现和神经生理学结果不一致的情况下，尤其对于准备进行颈椎手术的患者，选择性神经根阻滞及椎间盘造影是对颈源性心绞痛进行诊断的有效工具。
呼吸困难
    颈椎病引起呼吸困难的情况较为罕见。解剖机制是膈神经主要由同侧的C3-C5的神经根发出的分支组成，其中C4神经根发挥主要作用；当C4神经根存在压迫，可能导致膈神经功能受损，甚至呼吸困难。解剖上，由C4、C5神经根腹侧支组成的膈神经占52%，单独由C4腹侧支组成的膈神经占43.5%，由C3、C4、C5腹侧支组成的膈神经占1.5%，同时由于膈神经的核团可能分布在颈椎多个节段，因此除非涉及多个平面的双侧压迫，否则症状通常是隐匿的。同时，副膈神经也对膈肌具有一定的支配功能，其存在也可能是导致其症状不典型的原因之一。C3-C5的神经根型颈椎病，尤其是对于C3/C4椎间孔狭窄的患者，比如由于偏外侧的椎间盘突出或者钩椎关节增生导致，必须认识到C4神经根受压导致膈神经麻痹的可能性。颈椎病患者多数没有明显的呼吸困难，大多数患者可能处于亚临床状态，只表现为呼吸功能受损，需要重视肺功能及动脉血气的检查。
    综上所述，颈椎病的少见症状需要引起重视。医务人员通过研究与经验积累，以往认识的偏差与谬误不断得到纠正。对门诊患者的头痛、视物模糊、心绞痛、呼吸困难等，脊柱外科医生也不再会简单地告知“与颈椎无关”了。
 （作者供职于河南省人民医院）