□朱晓丹 刘志煜  曹 昶

   20世纪90年代以前，腹主动脉瘤的手术方式主要以开放式手术为主。顾名思义，开放式手术即打开患者的腹腔，将病变的腹主动脉节段切除，或移植一段人工血管。因为该手术方式有创伤大、风险高、出血多、术后容易发生感染、围手术期死亡率高等特点，所以微创手术自出现后就得到了迅速推广，且已成为目前手术治疗腹主动脉瘤的首选。
    腹主动脉瘤腔内隔绝术（EVAR）利用介入手术的原理，使用支架输送系统，将特制的覆膜支架放置在动脉内壁，起到隔绝瘤体，加固血管壁的作用。相较于传统开放性手术，EVAR具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点。
    EVAR手术自发明以来，其所使用的支架经过了数次迭代，从最初Parodi（音译帕罗迪）医生自制的支架，发展到现如今商品化的成体系的医疗器械；从最初直筒式的支架，发展到现如今带有分叉的或多件套组合式的支架。每次更新迭代与新技术的应用都解决了传统覆膜支架的一些弊端，使这项技术可以让更多患者受益，并带来了更低的并发症风险。
    对于局部解剖复杂的腹主动脉瘤，因为无法满足腹主动脉重要分支血管（如肾动脉）的供血需求，传统的支架已经无法满足手术要求，所以，逐步发展出了开窗技术、分支技术、烟囱技术等多种新型手术方式。
    开窗技术是根据患者分支血管的位置，定制专用的、预先开孔的支架，手术中需要医生自行将窗口对准分支血管开口安装。该技术有这几个劣势：一是支架需要定制，导致生产时间较长且价格比较昂贵；二是对手术医生的技术水平要求较高，极大地限制了它的推广应用。2019年，郑州大学第一附属医院成功完成我国首例腹主动脉瘤EVAR激光原位开窗术。虽然这种技术不需要提前定制覆膜支架，但是手术操作要求更高，目前尚未大规模推广。
    分支技术和开窗技术类似，也需要提前根据患者的血管局部解剖情况定制覆膜支架，但和开窗技术不同，分支血管开口处也有支架支撑，这使其拥有更强的抗压能力，更不容易发生内漏（即血液涌入支架和动脉壁之间）。然而，分支技术的手术花费和手术难度较开窗技术并无明显优势。
    烟囱技术自诞生以来就受到了广泛关注。烟囱技术，即每条分支血管都使用一根单独的覆膜支架，这些支架不在主支动脉架中开口，而是向上延伸，和主动脉支架一块在近心端开口，形状如一根根耸立的烟囱，故而得名。烟囱技术不需要定制支架，可以直接使用现有型号的支架，手术难度也相对较低，因此已在急诊手术中广泛应用，一些择期手术也开始使用烟囱技术。虽然烟囱技术看上去很美好，但是它也有缺点。烟囱技术发生术后内漏的风险更高，且更易发生支架内闭塞。这些并发症的发生率随着置入支架数量的增加而升高。
    新技术的产生会取代旧的技术，然而在EVAR中并未完全遵循这个历史规律。本文提到的这些技术并不能相互代替。在临床工作中，需要根据病变的具体情况选择最合适的手术方式，尽可能取得花费与疗效的双赢。不过有一点毋庸置疑，那就是每一种新型EVAR技术的产生与成熟，都代表着开放式手术的日渐式微。或许有一天，随着新技术的成熟，患者无须再谈“瘤”色变。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院心血管内科）