□马云枝

   面瘫一般指面神经麻痹。临床上分为中枢性面瘫和周围性面瘫。周围性面瘫又称为面神经炎，即面神经瘫痪，属于中医学的“歪嘴巴”“吊线风”范畴，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种疾病。它是一种常见病、多发病，不受年龄限制。一般症状是口眼歪斜，患者往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。“经络空虚，风邪入中，痰浊瘀血痹阻经络，筋脉失于濡养”是面瘫的基本病机。

急性期以祛风为主 详辨证型转化

   面瘫急性期起病迅速，多为六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）之邪经皮毛而入。笔者认为，该病以外感风邪为主，但必须详细辨析风邪兼挟，区别风寒、风热、风湿阻络之不同。风寒痹阻型患者多有面部受凉史，伴有恶寒、发热、头痛、关节疼痛，或有发热、耳后压痛，舌苔白，脉浮紧或者弦的症状。治疗以祛风散寒、温经通络为主，药选防风、细辛、桂枝、白芍、川芎、姜黄等，可取得较好的疗效。在临证时，笔者发现风寒痹阻型持续时间较短，传变迅速，入里化热或者风热外袭闭阻面部脉络。此类患者，耳后压痛症状比较明显，可有发热头痛、咽干、咽喉肿痛、耳部疱疹、目赤及心烦、小便赤、大便干结、舌质红、苔薄黄、脉浮数等热象，属于风热阻络型。中医治疗以清热疏风、通络止痛为主，方中重用金银花、连翘、黄连、白芷、细辛、荆芥、薄荷之类。此外，一部分患者直接感受风湿之邪，但多数因发病后自服清热解毒药过量，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，日久化热，湿与热结合，致使浊毒内生，风湿热毒闭阻头面脉络，发展为面瘫。
    此类患者多伴头痛、头晕沉、脘痞、身困乏力、口不渴或者渴不欲饮，舌体胖大，苔腻或白滑，脉弦滑。治疗以祛风除湿、解毒通络为主，药选羌活、苍术、防风、黄芩、连翘、茯苓、陈皮、姜半夏、蜈蚣、天麻等。其中，对于耳后疼痛明显者，可重用细辛、姜黄、川芎；疱疹明显者，酌加清热解毒之品，比如大青叶、板蓝根等；咽干口苦明显者，宜加淡竹叶、牛蒡子、射干等以清热利咽。笔者治疗面瘫急性期患者，比较注重细辛的配伍应用。《黄帝内经》云：“足阳明之脉夹口环唇，布于头面；足太阳之脉起于目内眦；足少阳之脉，起于目外眦。”依据这一治疗原则，针对面瘫一证，皆自三阳而来。太阳外中于风，阳明内蓄痰浊，风邪引动内蓄之痰浊，风痰阻于头面经络，经络不利，则弛缓不均衡，无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见口眼歪斜，发展为面瘫。治疗应先祛外风，外风得祛，则内蓄痰浊方可消散。而细辛，味辛、温，《雷公炮制药性赋》指出“其作用有二，散三阳数变之风邪，止少阴合病之首痛”。《本草衍义》提出“治头面风痛”的观点，这充分说明细辛具有祛风、散寒、止痛之功效。细辛配黄连，以黄连之苦寒配细辛之辛温，两药共用，寒热共投，以寒药入热剂，以反佐法用之；细辛配川芎，细辛辛温气香，善于通利耳鼻诸窍，散寒、止痛之功效显著，川芎善走散，可上行头目巅顶，两药共用，以川芎引药上行，共奏祛风活血、通络止痛之功；细辛配白芷，二者气味皆辛温，均具有发散风寒、祛风胜湿、止痛的作用，二药共用有较强的散寒、除湿、止痛作用，且其止痛效果远较其他药物为佳，还具有通窍之功效。现代药理研究结果发现，细辛含有挥发油，有效成分可明显抑制组织胺、提高身体的代谢功能，具有扩张血管、松弛平滑肌、抗菌、抗病毒的作用。
    综合以上几点，在面瘫急性期应用细辛，具有消炎止痛、防止神经变性的功效，尤其对伴有头痛、耳后疼痛者疗效更加明显，据患者的症状、轻重及体质不同，细辛用量为3克～9克，与古代“细辛不过钱”之说相悖。临床研究结果证实，细辛挥发油中的有毒成分黄樟醚，会导致呼吸中枢麻痹，甚至死亡。但细辛经过煎煮30分钟后，有毒成分黄樟醚含量已大大下降，而有效成分仍保存于药汁中，故不足以引起毒害，也不会减弱其疗效。笔者认为，细辛之用量，只要辨证准确，用药恰当，合理配伍，完全可以超出古人“细辛不过钱”之说，不必拘泥于此。

恢复期宜活血化瘀 后遗症期应柔筋止痉

   恢复期为发病1周～1个月内，是治疗的关键阶段。此期在太阳风已祛或者外邪入里的基础上，正气渐虚，气血瘀滞，闭阻脉络，“血脉凝泣”，而颊筋肉失养而纵缓不收。正如清朝中期医学家、温病学奠基人之一叶天士曰“初病在经，久病入络，经主气，络主血”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。此期，患者的病情相对稳定，邪已入经络，正气尚足，治宜重用活血化瘀的虫类药物，以增强通经活络作用。方可选用血府逐瘀汤加白附子、白僵蚕、全蝎、蜈蚣、天麻等，则瘀血散去，脉道通，可以促进局部血液循环，加速受损神经的修复，缓解面部疼痛、肿胀的症状。若面部麻木、口舌感觉减退，原方加桂枝6克～10克，或局部温敷以温通血脉、散寒逐瘀。
    在后遗症期，强调养血祛风、柔筋止痉。在后遗症阶段，患者除有口眼歪斜等主要症状外，常伴有口角或者眼角肌肉不自主跳动、抽动等现象。此时，邪气留恋或者过用温燥耗伤气血之味（如牵正散之类），正气已虚，多属于虚中夹实之证。笔者强调，外感风寒之邪或者寒邪郁久而化热，热灼津液；或久病气血耗伤，血行不畅，瘀血内阻；加之头面为诸阳之汇合部位，面瘫诸多症状与三阳经有关，阳明经多气多血，太阳经多气少血，少阳经少气多血，三阳经合并诸多疾病，则气血皆不足，导致筋脉失养、拘挛抽搐而成痉。《医学原理·痉门》提出痉证“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一”的观点，故用四物汤之类以养血、活血、化瘀，达到活血而不伤血之功效，正如古人云：“祛风先活血，血行风自灭。”重用白芍、当归、木瓜、葛根等以养阴柔肝，合用天麻、钩藤、地龙、蜈蚣等熄风止痉药，多可取得显著疗效。

其他治疗方法

   1.针刺治疗。
    结合多年临证经验，笔者认为周围性面瘫急性期，即发病前5天～7天，针刺宜选择远部穴位，以免频繁刺激，使病变局部呈持续充血状态。这在某种程度上加重了面部神经的水肿程度，而不利于控制病情。在临床上，笔者时常选取的穴位有合谷穴、太冲穴、足三里穴等。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，正所谓“面口合谷收”；太冲穴是足厥阴肝经的腧穴和原穴，针刺该穴位，可养血柔肝、熄风止痉，从而改善肝脏功能。并且，合谷穴配合太冲穴，在中医理论中属于“开四关”，可疏通上下气机，活血通络。足三里穴能够通经活络、扶正祛邪。在临证用之，可从内而治，能够养血、祛风、祛邪。自此至恢复期，即发病第八天以后，可局部取穴配合远部取穴，笔者时常选取的穴位有承浆穴、地仓穴、颊车穴、颧髎穴、太阳穴、攒竹穴、阳白穴、鱼腰穴等。地仓穴、颊车穴，阳白穴、鱼腰穴，行针时应以中等刺激强度为宜，以促进局部经脉气血通畅，从而消除局部水肿及面神经的压迫，恢复面部神经、肌肉的功能。
    2.内病外治。
    清代名医吴师机善用膏药等外治法统治内外诸疾，在《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药所异者法耳。”依据此法则，笔者认为，外治法颇为重要，并研制出用于内病外治的牵正膏，具有熄风化痰、活血通络的作用，在面瘫急性期局部贴敷于面部相关穴位，比如乳突穴、太阳穴和颊车穴等，使药力直达病所，激发经气运行功能，以祛邪扶正。红外线疗法，可配合针刺以温热作用改善局部血液循环，消除肿胀，促进炎症消散。面部走罐疗法和闪罐疗法，可扩张面部神经末梢毛细血管，增强血液循环，改善营养面神经的血管痉挛状况，以荣润筋脉。电针疗法，在针刺的同时可用一定强度的直流电增强刺激，能够提高神经肌肉兴奋性，改善气血循环状态，消除炎性水肿，从而减轻受损神经的压迫。
    3.注意事项。
    面瘫症状因患者体质、病因不同而表现各异，本着疏通经络气血的治疗原则，临床应辨证施治。患者发病后应注意防护，可佩戴眼镜、眼罩，以避免感染，必要时应用滴眼液；忌用冷水洗脸，忌吹风，可戴口罩防护，以免风寒之邪再次入侵加重病情；忌大笑、大声说话，以免频繁牵扯面部肌肉，刺激面部神经，加重组织水肿；忌食辛辣刺激之品，注意营养调护，多食富含B族维生素的食物以促进神经恢复；加强锻炼，提高身体免疫力。恢复期，可每天进行患侧面部抬眉、闭目、耸鼻、露齿、鼓腮和嘟嘴等功能锻炼，使神经传导恢复和加强肌肉收缩促进患者肌肉功能恢复。分析自己临床运用中医药治疗周围性面瘫已取得良好的效果，笔者认为中医药疗法具有明显优势。
    目前，临床上关于治疗周围性面瘫的报道较多，但是缺乏统一的评估标准。在此情形下，我们可以充分发挥中医学的优势，以分期辨证论治为基础治疗周围性面瘫，且有必要按照循证医学的要求使临床研究规范化、科学化，进而有助于临床提高诊疗水平。
    （作者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）