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腹泻的诊断和治疗方法 |
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腹泻是指排便次数增加，粪便稀薄，可混有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性腹泻与慢性腹泻两种。急性腹泻持续或反复发作可演变成慢性腹泻。通常认为超过1个月或2个月为慢性腹泻，也有资料记载超过3周可称为慢性腹泻。
常见病因
急性腹泻
肠道疾病：各种原因引起的感染性腹泻、炎症性肠病，抗生素使用后发生的抗生素相关性肠炎。
急性中毒：食用毒蕈、河豚、鱼胆，以及化学药物（如砷、磷、铅、汞等）。
全身性疾病：如全身性感染（败血症、伤寒、钩端螺旋体病）。
其他：如尿毒症，服用某些药物（如氟尿嘧啶、泻剂等）。
慢性腹泻
消化系统疾病：胃部病变（如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后）；肠道感染（如肠结核、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、钩虫感染等）；肠道非感染性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征、放射性肠炎，以及一些功能性胃肠疾病，如肠易激综合征等）；肠道肿瘤；胰腺疾病（如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后等）；肝胆疾病（如各种病毒性肝炎、肝硬化、胆汁瘀积性黄疸、慢性胆囊炎、胆石症及胆囊切除术后等）。
其他：内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症、慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病等）；其他系统疾病（如系统性红斑狼疮、系统性硬化病等）；药物的不良反应：某些抗生素和抗肿瘤药物等。
临床特点
急性腹泻
急性腹泻起病急骤、病程较短，每天排便可达十几次，粪便量多而稀薄，甚至呈稀水样便。粪便中可有脓血、黏液或未消化物质，可有腹痛、里急后重。患者严重腹泻后，可引发脱水、电解质紊乱及酸碱失衡等。病原菌感染所致的中重症患者，可有发热及循环血量不足的表现。
慢性腹泻
慢性腹泻起病缓慢，或由急性腹泻迁延不愈转为慢性腹泻。每天排便次数增多、粪便中可含脓血、黏液或未消化的食物，可伴有或不伴有腹痛。一部分患者可有腹泻与便秘交替现象。器质性疾病所致长期腹泻者可导致营养不良、体重减轻、维生素缺乏等。慢性腹泻过程中可有急性发作。肠易激综合征患者的典型表现为：进食刺激性食物（如辛辣、生冷等）、饮酒、精神紧张时出现腹痛，排便后腹痛缓解，粪便量较少，呈糊状，可含大量黏液，长期腹泻但多不伴有体重减轻等营养不良的表现。
各类腹泻的主要特点
分泌性腹泻：常表现为排大量水样便，主要见于霍乱弧菌外毒素引起的腹泻。
渗出性腹泻：主要见于溃疡性结肠炎、缺血性肠病，患者粪便中常混有黏液、脓液或血液。
渗透性腹泻：可见于应用盐性泻剂或甘露醇后。
动力性腹泻：常伴有腹痛或腹部不适，主要见于甲状腺功能亢进症、胃肠功能紊乱等。
消化吸收不良引起的腹泻，如胃源性或胰源性腹泻。
诊断思路
病史采集
病因或诱因：不洁饮食可致急性感染性腹泻；食物中毒常有群集发生；慢性腹泻常在某些慢性病基础上发生。
起病及病程：急性腹泻发病急，病程短；慢性腹泻起病较缓，病程较长。
排便次数、粪便性状及量，发作频度。
腹泻与腹痛的关系：急性腹泻常有腹痛，尤其以感染性腹泻较为明显，部分患者有里急后重感。慢性腹泻可伴或不伴腹痛。
相关鉴别及伴随症状
发热：常见伴发热的疾病有感染性腹泻、炎症性肠病、肠癌、淋巴瘤、甲状腺危象等。
里急后重：伴里急后重常提示有肛门、直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎及直肠癌。
腹部包块：伴有腹部包块主要见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫病。
皮疹或皮下出血：伴皮疹或皮下出血可见于伤寒或副伤寒、过敏性紫癜、糙皮病。
关节症状：常见伴有关节肿痛的疾病有炎症性肠病、风湿性疾病、肠结核。
脱水：老年人及婴幼儿腹泻容易发生脱水，以及霍乱等疾病，容易引发严重脱水。
体重改变：当伴有明显消瘦，应考虑到有胃肠道恶性肿瘤及结核病等消耗性疾病、吸收不良综合征的可能性。长期腹泻但不伴有体重减轻者，需要与功能性胃肠疾病（如肠易激综合征）进行鉴别。
诊疗经过问诊
患病以来是否到医院就诊和检查，是否做过血常规检查、粪常规检查及隐血试验，粪培养，血白蛋白检测、电解质检测，甲状腺功能检测，结核菌素试验，胸部X线检查，消化道X线钡剂造影，腹部B超，CT（计算机层析成像）检查，胃镜检查及结肠镜检查等，检查结果如何。
治疗和用药情况：是否用过抗菌药物、抗结核药物及止泻药物等，疗效如何。
患病以来的一般情况问诊：包括精神、饮食、睡眠、小便情况等。
其他相关病史问诊
有无药物过敏史。
相关病史：有无类似发作，有无结核病，炎症性肠病，感染性肠炎，肝、胆、胰腺疾病，甲状腺功能亢进症，肠道肿瘤，风湿性疾病等病史；有无疫区居住史；有无外伤、手术史；有无群集发生情况；有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。
体格检查
一般检查：生命体征；体重、营养状况、皮肤黏膜等。
甲状腺及心肺检查。
腹部检查：腹部压痛、包块，肝、脾、胆囊触诊，听诊肠鸣音。肛门直肠指检。
辅助检查
1.血常规检查、粪常规检查、隐血试验、粪培养。
2.肝肾功能，电解质检测、血脂检测、蛋白质检测，甲状腺功能检查，肿瘤标志物检测。
3.小肠吸收功能试验，检测过敏原。
4.消化道内镜及活组织病理检查。
5.影像学检查：X线检查（胸部、钡剂造影或钡剂灌肠）、选择性血管造影、CT检查、腹部B超等。
处理原则
病因治疗
感染性疾病：根据不同的病因，选用相应的抗生素。
其他：如乳糖不耐受症者不宜用乳制品。部分人大便呈乳糜状，大便次数多，可能是对含麦胶（俗称面筋）的面粉过敏，避免吃含麦胶食物或将面粉中面筋去除是重要的防治方法；慢性胰腺炎患者可以补充多种消化酶；药物相关性腹泻，应停用有关药物；溃疡性结肠炎可以考虑用氨基水杨酸制剂或糖皮质激素或免疫抑制剂（酌情使用）。
对症治疗
饮食：急性期腹泻患者要暂时禁食，或流质、半流质清淡饮食。
营养支持：补充液体及营养物质，纠正水、电解质紊乱和酸碱度平衡。
止泻剂：非感染性腹泻酌情使用，感染性腹泻不宜使用。
解痉、止痛：可用山莨菪碱、阿托品等，但青光眼、前列腺增生、严重炎症性肠病者慎用。
其他：益生菌可以调节肠道菌群。
转诊指征
1.腹泻严重，出现脱水、休克、酸中毒、多器官功能衰竭等情况者。
2.诊断困难时。
3.疑为溃疡性结肠炎、克罗恩病。
4.疑为肿瘤引起的腹泻者。
5.疑为传染病时，应转诊至专科医院进行诊疗。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
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