□崔玉衡

案例一
    初诊 张某，男性，51岁。患者阵发性咳嗽，咽喉发痒，吐白黏痰，量少不易咯出，常胸闷气急，咽部发痒发干，时常突然发作，咳嗽发喘2个月有余，曾在某医院应用消炎止咳药物和输液等治疗，效果不明显，后经某医院诊断为咳嗽变异性哮喘。刻诊：阵发性咳嗽，气急，咽喉部发痒，咯痰不多、不易咯出，脉略浮滑，舌质红润、苔薄燥。
    诊断 风邪犯肺，痰阻气道性哮喘。
    辨证 脉浮为有表证，多与风寒之邪有关；脉滑，主痰湿瘀阻肺系；舌质红润、苔薄燥，为内有蕴热，咳嗽2个月有余，伤气耗津，肺气不利。
    治则 宣肺疏风、祛痰利咽，佐以清肺止咳。用平哮汤加祛风清热之品治疗风邪犯肺、伤津损液，效果甚佳。
    处方 炙麻黄6克，炒杏仁12克，炙桑白皮15克，地龙12克，徐长卿15克，蝉蜕6克，荆芥9克，细辛6克，川贝母9克，石韦15克，百部12克，黄芩12克，炙枇杷叶20克，甘草6克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    二诊 患者服药后咳喘气急减轻，仍咽痒、口干、咯痰不爽。上方加知母12克，麦冬12克，佛耳草15克。共6剂。
    三诊 患者的各种症状明显减轻，精神好，胸闷乏力，气急咳嗽不爽。上方中去掉蝉蜕、荆芥，减黄芩6克，细辛3克。共8剂。
    四诊 患者仍有气急、偶尔咳嗽、咽喉不利感。上方加五味子10克，乌梅12克。后续治疗，在此方基础上增加北沙参、百合、白术、太子参等，以润肺健脾，巩固疗效。
    1个月后回访，患者痊愈。
    按语 此证因“风、痰、热”互为因果相搏于肺系，故咳而不爽、气急不畅，风盛喉部挛急，“风善行数变”。用麻黄、蝉蜕、荆芥、徐长卿，疏风解痉、宣散肺气；杏仁、枇杷叶、细辛，镇咳止嗽；黄芩、百部、桑白皮、石韦、知母，以清肺热、利咽喉。杏仁、枇杷叶、佛耳草，止咳镇痉；川贝母、麦冬、北沙参，清热润肺祛痰。“肺为娇脏”喜润而恶燥，又兼“金不生水”，下不能滋于肾，上不能润于喉，故口干咽喉不利，后用乌梅、五味子敛阴，“肺欲收，急食酸以收之”。方中麻黄解表宣肺、通调水道，其性属阳；地龙凉血，可平喘、熄风通络，其性属阴，二药一阴一阳，具有解痉脱敏的作用；徐长卿，镇痛止咳、活血解毒；蝉蜕，散风热、宣肺定痉，二药均有祛风脱敏作用，相得益彰；石韦，镇咳祛痰、平喘利水。
案例二
    初诊 李某，男性，45岁。近3年，患者经常咳嗽发喘，咽喉不利，时轻时重，咯稀薄痰，有时鼻部发痒打喷嚏，春季、夏季容易发病，经耳鼻喉科检查，结果显示有慢性咽喉炎、鼻炎。刻诊发现患者咽喉发痒有痰，闷气发喘，夜间偶有发作，影响睡眠，脉浮滑、略数，舌质微红苔薄，咽喉部略红胀，扁桃体正常，两肺有哮鸣音（++）。患者曾应用消炎止咳药物和输液等治疗，疗效不佳。
    诊断 喉源性过敏性哮喘。
    辨证 寒邪伏于肺部，风邪侵及咽喉，痰巢裹结于肺膜，寒邪风邪内外相搏，不正之气，伤肺气而发病。此寒热夹杂，结于咽喉肺系之间，鼾响有声，喉间痰鸣。《黄帝内经》中记载：“诸逆上冲，皆属于火。”此证属寒热夹杂、热邪偏重，多用平哮汤合射干麻黄汤加减治疗。
    方药 射干9克，麻黄9克，细辛6克，紫苑9克，款冬花15克，半夏12克，川贝母9克，黄芩15克，杏仁12克，徐长卿15克，蜈蚣2条，地龙12克，金莲花15克，牛蒡子12克，甘草6克，生姜3片。共6剂。水煎服，每天1剂。
    二诊 患者咳喘大减，听诊哮鸣音（+）。效不更方，继续服药8剂。
    三诊 患者咽喉痰鸣消失，症状均减轻，哮鸣音消失。在上方基础上，减少黄芩、金莲花、麻黄、细辛用量，加太子参12克。患者治疗1个月左右，痊愈。
    按语 麻黄，宜理肺气、平喘止咳；射干，利咽喉、开痰结；细辛、半夏、紫苑、款冬花，除痰下气、止咳平喘；黄芩，清肺热；川贝，止咳逆；杏仁，理肺止咳平喘；金莲花，清利咽喉，对咽炎、喉炎均有效；牛蒡子，清利咽喉祛痰；徐长卿、地龙、蜈蚣，搜风解痉、脱敏；甘草，调和诸药、润肺祛痰；生姜，温散水气。全方共有宣肺祛痰、清利咽喉、下气降逆、脱敏平哮之功效。
案例三
    初诊 冯某，女性，47岁。患者经常感冒发热、咳嗽，入夜较甚，伴有喘息，难以入眠，曾在某医院被确诊为变异性哮喘。患者现咳嗽兼有喘息已有10天，体温37摄氏度~37.4摄氏度，痰黄而稠，舌质红、苔白腻，脉弦数，属少阳枢机不利、痰热蕴肺、肺失宣肃。
    治则 和解少阳、清热化痰、宣肺止咳平喘。
    方药 柴胡18克，黄芩12克，川厚朴12克，陈皮12克，川贝母8克，浙贝母8克，徐长卿15克，地龙12克，百部12克，麻黄6克，射干12克，知母12克，甘草6克。共3剂。水煎服，每天1剂。
    二诊 患者服药后体温下降，咳嗽闷气减轻，痰较前易于咯出，有时仍喘，纳差，乏力，晨起流涕较重。上方柴胡减为15克，加蜈蚣1条，白僵蚕9克，太子参15克。共3剂。
    三诊 患者服药后咳嗽、流鼻涕明显减轻，有时仍闷气，痰少而黏，已不发热。上方将柴胡、黄芩药量再减少。
    方药 柴胡12克，黄芩9克，川厚朴12克，陈皮12克，川贝母8克，浙贝母8克，徐长卿15克，地龙12克，百部12克，鬼箭羽9克，射干12克，知母12克，当归12克，蜈蚣1条，白僵蚕9克，太子参15克，南沙参15克，北沙参15克，甘草6克。共5剂。
    四诊 患者服药后，咳嗽明显减轻。上方去掉川厚朴、陈皮，加威灵仙12克。共6剂。
    五诊 患者咳嗽、咯痰、气喘均已大减，未再发热，痰已不黄，内热已轻，更方治疗。
    方药 炙麻黄6克，炒杏仁12克，炙桑皮15克，地龙15克，蜈蚣1条，白僵蚕9克，蝉蜕9克，当归15克，南沙参15克，北沙参15克，百合30克，射干12克，威灵仙12克，川贝母8克，浙贝母8克，徐长卿15克，鬼箭羽9克，甘草6克。共16剂。
    六诊 患者哮喘已平，拟用丸药进行后续治疗。南沙参30克、北沙参30克，柴胡30克，黄芩20克，乌梅30克，青皮20克，陈皮20克，川厚朴20克，荆芥15克，防风15克，五味子20克，地龙25克，桑白皮30克，桃仁30克，杏仁30克，徐长卿30克，枇杷叶30克，细辛15克，蝉蜕20克，白僵蚕20克，麻黄20克，蜈蚣6条，太子参30克，威灵仙20克，党参30克，当归25克，甘草20克，另加红参、西洋参各30克。上药打粉后水泛为丸，每次6克~9克，每天2次~3次。
    按语 变异性哮喘以咳嗽、咽痒为主要表现，常规抗感染治疗效果不佳。患者进行气道高反应测定，结果为阳性，属于不典型哮喘，容易被误诊。此症状应先重用柴胡、黄芩，和解少阳枢机，辅以清热化痰、宣肺止咳之剂；热退后，即逐渐减少柴胡、黄芩的用量，加重平喘扶正之品；咯痰、喘息均减轻后，应用平哮汤巩固疗效。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）