□王小昆  文/图

   马尔尼菲篮状菌曾被命名为马尔尼菲青霉菌，是青霉菌中唯一的温度双相型真菌，常引起致死性深部真菌感染，侵犯单核-巨噬细胞网状内皮系统，被称为“邪恶的玫瑰”。该菌常感染免疫力低下者，如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、器官移植受者等。该菌常播散全身，易被误诊，感染后病死率高。
    对于马尔尼菲篮状菌感染，早期病原学诊断和准确使用抗真菌药物，具有重要意义。
    既往报道马尔尼菲篮状菌感染多见于HIV（艾滋病病毒）阳性患者，现偶尔见于HIV阴性者。感染该菌后，临床表现与结核病、肺脓肿类似，缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。现介绍我院收治的一例HIV阴性马尔尼菲篮状菌播散性感染患者。

临床病例

   患者为男性，63岁。主诉：“发热半个多月，血象异常3天”。
    现病史：患者半个多月前无明显诱因出现发热，热峰40摄氏度，3天前至项城市第一人民医院就诊。血常规检查：WBC（白细胞）1.17×109/升，Hb（血红蛋白）41克/升，PLT（血小板）70×109/升。CT（计算机层析成像）检查：右肺上叶结节，占位？右肺中下叶少许炎症，纵隔、双侧腋窝、腹腔以及腹膜后多发增大淋巴结。患者未能被明确诊断，在成分输血后来到河南省肿瘤医院就诊。
    患者的既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。
    专科检查：贫血貌。
    初步诊断：贫血查因，白细胞减少查因，血小板减少查因，肺部感染。
    入院后，患者做了相关检查。
    实验室检查
    血常规检查：提示三系减少。白细胞0.98×109/升，红细胞2.14×1012/升，血小板59×109/升，血红蛋白73克/升。
    生化检查：TP（总蛋白）55.7克/升，ALB（白蛋白）28.8克/升，LDH（乳酸脱氢酶）437单位/升，HBDH（羟丁酸脱氢酶）306单位/升，GLU（葡萄糖）6.14毫摩尔/升。
    丙型肝炎抗体：阳性（+）。
    微生物学检查：患者入院后立即送检血培养，4天需氧瓶报阳。涂片上见有隔菌丝，形似霉菌。
    为了确诊，我们进一步抽取血瓶培养物涂片加做真菌荧光染色检查。
    真菌荧光染色：见有隔分叉菌丝，形似曲霉菌，曲霉菌罕见入血。污染？建议再次送检。仍然不能明确诊断。
    对血瓶培养物培养3天后，巧克力平板、血平板可见扁平、白色、干燥的菌落。菌落革兰染色可见有隔分叉菌丝，似丝状真菌。
    挑取单个菌落，经质谱鉴定为马尔尼菲篮状菌。
    诊疗经过
    患者入院后，被明确诊断为：1.慢性淋巴细胞白血病。2.慢性丙型肝炎。3.肺部感染。4.菌血症（真菌、人类疱疹病毒4型）。5.心功能不全。6.肾功能不全。7.低蛋白血症。8.电解质紊乱。9.消化道出血。10.双下肢水肿。11.阴囊肿胀。
    根据患者的情况，我们对其进行成分输血、纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症、止泻、平衡出入水量等对症支持治疗；予以美罗培南、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗，肺部感染有所好转；在检测出马尔尼菲篮状菌后，根据体外药敏试验结果，将药物调整为两性霉素B脂质体。在患者的肺部感染得到控制后，我们进一步治疗慢性淋巴细胞白血病。
    患者不配合医生治疗，多次拒绝输血、输液，签署自动出院告知书后出院。

诊断标准和治疗

   病原学特点
    马尔尼菲篮状菌是篮状菌属中唯一的温度双相型真菌，为分裂增殖，28摄氏度时生长快速，菌落为菌丝相，呈天鹅绒状，为黄绿色或灰绿色，具有帚状枝及分生孢子，2天至3天可见红色色素；35摄氏度时菌落为酵母相，且生长较缓慢，无色素产生，显微镜下可见中间有分隔的圆形或椭圆形的酵母细胞。感染人或动物时，马尔尼菲篮状菌以酵母相存在于宿主体内。从菌丝相转变为酵母相，需要3周以上时间，因此人感染后不会很快发病，有1天至21天的潜伏期。
    流行病学与致病机制
    马尔尼菲篮状菌感染是重要的地方性真菌病，主要流行于东南亚一带，我国以广西、广东多见。
    马尔尼菲篮状菌的主要传播途径是吸入大量马尔尼菲篮状菌的分生孢子，竹鼠是重要的中间宿主，且该菌培养阳性率低，极易发生漏诊。马尔尼菲篮状菌感染的明确诊断，严重依赖经验丰富的微生物检验人员。
    马尔尼菲篮状菌主要侵犯人体单核-巨噬细胞网状内皮系统，致病性与双相转换密切相关，在菌丝相转换为酵母相的过程中细胞壁会发生变化，导致巨噬细胞识别异常。
    流行病学调查显示，90%以上的患者有免疫力下降情况，尤其是艾滋病患者。
    临床特点
    马尔尼菲篮状菌感染分为局限性感染和播散性感染。局限性感染常发生在肺部、皮肤、淋巴结等部位，血培养结果阴性。播散性感染致死率较高。马尔尼菲篮状菌感染最易累及肺部，患者多有咳嗽、咯痰、胸痛，肺部影像学检查可见类似肺结核或肺脓肿病变，肺内多发大小不等的结节状浸润灶、弥漫性粟粒样结节。
    实验室诊断
    马尔尼菲篮状菌的诊断标准：临床上认为金标准是真菌培养。分离患者的组织标本、血液标本、痰标本、肺泡灌洗液及痰标本，培养出马尔尼菲篮状菌。
    治疗
    体外药敏试验结果显示两性霉素B脂质体、伊曲康唑、伏立康唑适用于抗真菌治疗，应早期、足量、按疗程规范应用。早期治疗是降低马尔尼菲篮状菌感染死亡率的关键。
    马尔尼菲篮状菌感染缺乏特异性临床表现，需要与结核病、肺脓肿等肺部感染相鉴别，常被其他感染症状所掩盖，诊断困难，误诊漏诊率和致死率均较高。及时进行病原学诊断且结果准确，以及早期控制真菌感染，对改善患者预后、提高其生存质量具有重要意义。
    （作者供职于河南省肿瘤医院检验科）