□邓运宗

   临床上对怀疑肠梗阻的患者进行腹部增强CT（计算机层析成像）很有必要，可以明确多个临床诊断治疗方面的问题。
    有无肠梗阻
    明确是否有肠梗阻。
    腹部增强CT中，发现近端肠管扩张（小肠内径＞3厘米，结肠内径＞5厘米）伴积液、积气及气液平，扩张的肠管远端塌陷或正常，即可确诊肠梗阻。临床医生需要注意有肠管扩张，内含气体、液体但非机械性肠梗阻的情况。会引起这种情况的疾病包括小肠细菌过度生长、反射性肠淤张、先天性巨结肠等。小肠细菌过度生长表现为肠管扩张，但肠腔内仅含气体，无液体，也没有液平段；反射性肠淤张表现为肠管均匀扩张，肠腔内含少许气体和液体，无气液平；先天性巨结肠表现为结肠显著扩张，部分肠壁增厚，肠腔内见大量粪便及气体，少数病例可见气液平。
    肠梗阻的部位
    要明确肠梗阻的部位，即找到扩张肠管和塌陷肠管移行带。如何通过腹部增强CT明确肠梗阻的部位？首先粗定位，观察扩张肠管主要集中的区域，可大概推断发生梗阻的部位，左上腹多为空肠，右下腹多为回肠；其次，精细追踪定位，找到扩张最粗的肠管，在电脑屏幕上利用鼠标“循腔”追踪，若遇到肠管不能连续追踪，则选择从口侧向肛侧或从肛侧向口侧追踪肠管，最终找到移行带。移行带多有反差征（扩张的肠管旁可见闭锁的肠管）、渐变征（扩张的肠管逐渐变细）、消失征（扩张的肠管突然消失）及粪石或异物征（小肠梗阻近端扩张的肠管内混有气体及粪便样物质）等特征。
    肠梗阻的性质
    明确肠梗阻的性质。
    这里主要介绍机械性肠梗阻的病因。机械性肠梗阻的病因可归纳为肠腔内因素、肠壁因素及肠腔外因素。
    1.肠腔内因素，如蛔虫、异物、粪石、柿石、胆石或干硬及黏性分泌物等。
    2.肠壁因素，如肠壁血肿、原发性或继发性肿瘤、炎症性肠病、血管性病变、肠套叠等。原发性肿瘤所致肠梗阻肠壁不对称、不规则增厚，甚至可见向肠腔内隆起的肿块，肠壁周围可见肿大的淋巴结；炎症性肠病多见于克罗恩病，CT表现为肠道全层炎症导致小肠狭窄；血管性病变是指肠系膜血管内血栓形成或栓塞，继发肠壁缺血及管壁增厚、水肿而致肠梗阻，CT表现为相应肠管供血血管充盈缺损；肠套叠多为继发性改变，典型CT表现为同心圆征。
    3.肠腔外因素，如肠粘连、肠扭转、疝、肿瘤压迫等。肠粘连的诊断为排除性诊断，患者几乎都有手术史；肠扭转的特殊征象是肠系膜血管有旋涡征；疝根据解剖部位可分为腹外疝和腹内疝，腹外疝引起肠梗阻相对多见。
    有无肠壁血液循环障碍
    可明确肠壁有无血液循环障碍。肠梗阻时间长、急性肠扭转或部分缺血性肠病可出现肠壁缺血性改变，是临床上决定进行外科手术的关键点之一。对确诊肠梗阻的患者，需要仔细观察其动脉期及静脉期是否存在肠壁缺血性改变。肠壁缺血的表现为肠壁环形增厚，晕征或靶征（肠壁黏膜层及浆膜层相对高密度，中心层为水样低密度），肠壁增强减弱，甚至不强化或强化不连续等。肠系膜积液或出血为肠壁缺血的间接征象。
    治疗选择
    外科手术还是内科治疗？相关共识明确指出，对无腹膜炎、肠壁缺血及肠坏死的肠梗阻，推荐先尝试非手术治疗。当出现肠壁缺血、肠坏死或穿孔时，需要立即进行外科手术；对于肿瘤性肠梗阻，需要外科手术解除梗阻。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）