□姚瑞

心血管危险因素的综合防控

   社会心理因素管理
    对于冠心病患者，要甄别其是否合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍。如有心理障碍，建议进行心理治疗或药物治疗。
    血脂管理
    对于冠心病患者，若无禁忌证，无论血脂水平如何，都应给予他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇控制在一个合理的水平。降低低密度脂蛋白胆固醇的药物主要包括他汀类药物、PCSK9抑制剂（一种降脂药物）等。调脂治疗的目标为低密度脂蛋白胆固醇低于1.8毫摩尔/升；超高危患者的目标值是低密度脂蛋白胆固醇低于1.4毫摩尔/升或较基线水平降低幅度大于或等于50%。改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。
    血压管理
    如果冠心病患者的血压等于或高于140/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），在调整生活方式的同时，考虑使用降压药物。生活方式调整包括控制体重，适量运动，少饮酒，限盐，多吃新鲜的蔬菜、水果，低脂饮食，避免过度劳累等。降压药物应根据患者的具体情况选择，建议包括ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）和/或β受体阻滞剂，治疗目标为血压低于140/90毫米汞柱。
    血糖管理
    对于糖尿病病程较短、预期寿命较长的冠心病患者，建议糖化血红蛋白的目标值等于或低于7%。对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，糖化血红蛋白的目标值应低于7.5%或8%。对于慢性疾病终末期患者，如NYHA（美国纽约心脏协会）心功能Ⅲ级~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴转移、中重度认知功能障碍等，糖化血红蛋白的控制目标可适当放宽，低于8.5%。
    体重管理
    对于体重超标的冠心病患者，建议通过限制热量摄入、适量运动等控制体重，身体质量指数可保持在18.5～24.9之间。减重治疗的起始目标为体重较基线下降5%~10%，如果成功，可尝试进一步减重。
    戒烟
    吸烟可明显增加发生心肌梗死的风险。
    吸烟会使血管内膜受损、破裂，促进动脉粥样硬化的发生和发展，使血凝块更易形成，易产生血压一过性增高，并且能使“好胆固醇”——高密度脂蛋白胆固醇减少。因此，冠心病患者应该严格戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒断。
    酒精管理
    酒精对心血管系统的影响尚有争议，故不推荐饮酒。

要用药规范

   抗心肌缺血的药物
    硝酸酯类药物
    舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状的药物，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂可用于减少心绞痛发作的频率，降低心绞痛发作的程度，并可能增加运动耐量。
    硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。
    β受体阻滞剂
    β受体阻滞剂同时有抗心肌缺血及改善预后的双重作用。尽管目前对于无心肌梗死或者ACS（急性冠状动脉综合征）病史且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守，但是仍建议若无禁忌证，冠心病患者应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。
    对于ST段（心室复极的初始阶段）抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者，若在急性期因禁忌证不能使用β受体阻滞剂，则在出院前应再次评估，尽量使用β受体阻滞剂以改善预后，并根据他们的耐受情况确定个体化的治疗剂量。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/分钟），应减量或暂停用药，而非停药，否则易导致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。
    钙离子拮抗剂
    钙离子拮抗剂分为二氢吡啶类钙离子拮抗剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
    对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙离子拮抗剂是一线治疗药物。维拉帕米能减慢房室传导速度，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。维拉帕米不适用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。稳定型心绞痛合并心力衰竭患者必须应用长效钙离子拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。
    β受体阻滞剂和长效钙离子拮抗剂联合应用，比单用一种药物更有效。两种药物联合应用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙离子拮抗剂引起的反射性心动过速。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗药物。需要注意的是，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂联合应用，能使房室传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，故不适用于老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者。
    其他药物
    曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联合应用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗药物。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期应用可改善心绞痛症状。
    改善预后的药物
    抗血小板聚集药物
    若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75毫克/天～150毫克/天）。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75毫克/天）替代。接受经皮冠状动脉介入治疗的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷或者替格瑞洛至少12个月。
    ACEI和ARB
    大多数慢性冠心病患者都能够从ACEI的长期治疗中获益，但获益程度与患者的病情有关。对于无症状的左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压病、糖尿病等疾病的冠心病患者，长期服用ACEI治疗获益更多。因此，建议若无禁忌证，冠心病患者应长期服用ACEI。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可应用ARB。
    β受体阻滞剂
    β受体阻滞剂的应用方法同上。
    他汀类药物
    除可有效降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，他汀类药物还可延缓斑块进展，使斑块稳定。如果无禁忌证，可长期使用他汀类药物。
    在药物治疗的过程中，要注意：1.严格按照医生处方服药，不可自行减药或停药。2.定期复诊，评估治疗效果，要按照医生的建议进行血常规、肝功能、血压、血糖等检查。3.他汀类药物的安全性良好，不可盲目停药。4.降压/降胆固醇/降糖药应长期服用。5.不能用保健品替代药物。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）