□李中玉
李中玉,河南省中医院甲状腺乳腺科主任医师,河南省名中医,张八卦外科第六代传人,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;曾任中华中医药学会外科专业委员会常委,河南省中西医结合学会外科分会乳腺病专业委员会名誉主任委员。
中医治疗乳痈(急性乳腺炎)的方法,通常是使用具有调理脾胃和补益肝肾功效的药物,改善身体微循环,提高身体的免疫力。笔者认为,依据急性乳腺炎的病因、病机,结合自己的多年诊疗经验,在辨治过程中,应将“扶正顾本”之法则贯穿始终。 痈生于乳房,称之乳痈,又称吹乳、吹奶、妒乳、乳毒、聚奶、积奶等。此病若发于哺乳期,称为外吹乳痈;发于妊娠期,称为内吹乳痛;发于未婚女子、老年女性,称为席风呵乳或调千奶子。此病是乳房部常见的化脓性疾病,好发于初产女性,多患于一侧乳房,可多囊结肿块,亦可全乳通肿,特点为乳房突然红肿热痛,易脓、易溃、易敛,预后良好。若病情严重,治疗不当,亦可发生毒邪内陷,甚至形成乳漏。此病相当于西医学的急性乳腺炎。 病因病机 中医学理论认为,乳痈患者多有情志不畅,厥阴气滞;或素食膏粱厚味、辛辣刺激之物,阳明经蕴热;乳头凹陷、畸形,小儿吮吸困难;或乳头皲裂,乳房不洁,外染邪毒;或乳汁较多,小儿吮吸不尽;或婴儿含乳而睡,口中热毒之气侵入乳孔,致使乳络瘀滞不通;或跌打压挤,损伤乳络,乳汁积聚;或身孕怀子,胎气旺盛,气机失于疏泄,邪热蕴蒸阳明,或令儿假吸,诱发染毒等,以致乳窍阻塞,气血壅结,乳汁积聚,蕴热成脓。 西医学理论认为,该病的发生,除与产妇抵抗力下降外,多有细菌感染和乳汁瘀积所致。细菌多通过破损的乳头,经淋巴道侵入乳腺组织;或通过输乳孔潜伏于乳腺导管内,以致乳汁瘀积而加重感染;可因为身体其他部位有感染灶,通过血液循环将细菌传至乳腺组织而发病。致病菌多为金黄色葡萄球菌,偶见大肠杆菌。 鉴别与诊断要点 笔者依据多年临证经验分析,认为诊断乳痈,应注意以下要点: 1.多发于产后1个月以内的女性,初产妇尤为多见。 2.乳房结块,红肿热痛,7天~10天可化脓,脓出后肿痛随之减轻。 3.时常有乳汁排泄不畅或乳头破损现象。 4.可伴有恶寒发热、头痛、胸闷纳呆、大便干结等全身症状。 下面,举例说明鉴别与诊断的方法与要点。 粉刺性乳痈 多发生于非哺乳期女性、非怀孕期女性,大部分患者伴有先天性乳头溢液、乳头凹陷等畸形,最终形成乳瘘。乳瘘的全身症状较乳痈稍轻,但病程较长。 乳疽 多发生于非哺乳期女性,肿块范围较大,化脓迟缓,溃破口不易结痂,或溃后肿胀不消,可伴有小腿结节性红斑、关节疼痛等症状。 炎性乳腺癌 病变范围常累及整个乳房的1/3或1/15以上,并迅速波及另一侧,病变部位红肿显著,但颜色略红或紫红,肿胀有一种浸润感,毛孔深陷呈橘皮样,局部压痛轻,同侧常可扪及明显肿大的淋巴结,全身炎症反应轻微,预后较差,必要时可做组织病理学检查,以明确诊断。 分期治疗 早期辨治 头段阻塞的乳窍扩张、开通,便于手法排乳。医生可用右手拇指、次指、中指末端揪捏住患侧乳头至根部,反复、适当牵拉、松开,频率以每分钟80次~100次为度,但要根据乳汁排出量多少,灵活调整次数。术后的患者,可将左手放在乳房肿块处进行适当按摩。 一是乳窍阻塞、乳汁瘀积证。如果初起发病突然,乳房疼痛,或轻、或重,触压痛轻度;乳房中有肿块,或大、或小,边界不清,稍硬或不硬,触痛轻度,皮色不变,皮温不高,乳头可有糜烂、白疱痂膜、裂口、白点,无寒热身痛;舌淡红、苔薄白,脉弦。该证属于乳窍阻塞、乳汁瘀积。治则:疏通乳络,以手法排乳为主。 外治方法:1.患者平卧或侧卧,乳头用酒精常规消毒,医生洗净手,用左手捏住患病乳头,右手持皮试针头小心挑破乳头小白疱痂膜。2.医生用右手拇指、食指、中指末端捏住患侧乳头,轻柔地来回搓动片刻,压乳、松开,与右手动作交替配合(即右手牵拉乳头,松开时,左手按压稍用力;右手牵拉乳头时,左手按压、松开,反复进行),直至肿块消失。这种按摩排乳方法,通常可取得明显的效果。有时手法不能消除肿块,可用细针缓慢疏通堵塞的乳腺导管。 内治方法:可内服通乳透窍药物,比如穿山甲、鹿角粉等。 二是热毒炽盛、乳汁瘀积证。若突然乳房疼痛,结肿块,触痛明显,硬或不硬,皮色鲜红、灼热,较为局限或波及全乳,并伴有恶寒、发热,头身疼痛,干哕纳差,舌淡红、苔黄,脉浮紧而数。此证属于热毒炽盛、乳汁瘀积。治则:疏泄厥阴、清热解毒。方用牛蒡子汤加味:金银花30克,蒲公英50克,连翘15克,瓜蒌仁、天花粉、牛蒡子、栀子、青皮、陈皮、柴胡、黄芩各10克,黄连、穿山甲、皂角刺、甘草各6克。每天1剂,水煎服。其间,患者可以按摩排乳,乳房红肿处不可按摩,以防毒邪走散;也不可热敷,可用芒冰散、金黄散外敷。 三是积乳蕴热证。产妇哺乳后乳汁仍残留很多,积聚成块,疼痛,皮色发红,甚至发热。人们常常以乳腺炎积乳反复疏通排乳,症状暂时得以缓解,但很快复发,加之日久致乳汁量多,有的婴儿吃饱后,仍能排出1000多毫升乳汁,或乳汁自溢,或积聚成肿块,全乳高度膨胀,胀痛难忍。笔者认为,这种乳腺炎是受到“婴儿吃后再排空”理念的误导,导致“积乳肿块后反复多次排乳,治疗不当、喂养不当”。产妇产后素体本虚,因怕乳汁增多,不敢吃高蛋白、高营养食品,加之大量排出乳汁所造成的消耗,一些产妇出现极度虚弱,面色苍白,倦怠乏力,舌淡红、少苔,脉沉细弱。此证属于“气虚血弱”范畴。治疗时,要补虚,首先是饮食补,鸡、鸭、鱼、肉、蛋都可以吃;只要没有感染性高热,一定不要再疏通排乳,暂时的胀痛要忍耐;中药治疗,要以补养气血、健脾和胃、解毒回乳为原则。 方用四神汤加味。笔者将其命名为“安乳汤”,由当归、党参、黄芪、炒麦芽、炒山楂、蒲公英、金银花、甘草组成。每天1剂,水煎服。根据乳汁减少的程度,即是否恢复正常状态,决定是否减少使用麦芽,是否停止服药。 方中当归可以补血养血,党参、黄芪能补中益气,气血足则固摄有力;炒麦芽、炒山楂可健胃消食回乳,补中有疏;金银花、蒲公英可以清热解毒甘草和中,为佐使之剂。如此共奏补养气血、固摄回乳之功效,临床应用,屡获良效。 四是胎气旺盛、蕴热证。若病发于妊娠期,一般病程较慢,肿块多局限,皮色微红,质地软硬兼杂,触痛轻度,可伴有恶寒发热,胸满气逆,舌质红、苔薄黄,脉滑数。证属胎气旺盛、气血蕴结。治则理气、清热、安胎等。方用橘叶散加味:橘叶、黄芩、柴胡、青皮、陈皮、栀子、连翘、川芎、甘草各10克,石膏、蒲公英、金银花各30克。每天1剂,水煎服。 五是肝郁气滞、蕴热证。此证多见于老年人,乳房红肿,如气吹之状,隐隐胀痛,皮色不变或微红,舌淡红、苔薄白或薄黄。此证属于肝气瘀结蕴热。治则:疏肝、解郁、清热。方用逍遥散加味:当归、白芍、茯苓、柴胡、黄芩、香附、浙贝母、陈皮、白术各10克,蒲公英30克,甘草6克。每天1剂,水煎服。外治可贴敷太乙膏或散结灵。 中期辨治 气血壅结、蕴热证。患者若3天~5天后疼痛不减,肿块不消退或较硬且不局限,皮色暗红或不红,舌淡红、苔薄黄,脉沉涩或弦滑。证属乳汁积聚、气血壅结、热毒内蕴。治则活血通络、解毒散结。方用仙方活命饮加减:当归、金银花、蒲公英各10克~30克,连翘、赤芍、陈皮、川芎、浙贝母、白芷各10克,穿山甲、皂角刺、乳香、没药、甘草各6克。每天1剂,水煎服。外治可贴敷金黄膏或鸡骨膏。 气血壅结、蕴热酿脓证。发病5天后,患者疼痛较重,呈雀啄跳痛状,肿块较硬,或软硬兼杂,皮色红,肿块局限或散漫,舌暗红或淡红、苔黄腻,脉滑数或沉滑。此证属于气血壅结、蕴热酿脓。治则活血补气、清热解毒。方用透脓散加味:当归、金银花、蒲公英各30克,黄芪10克~150克,川芎、牛蒡子、连翘、白芷、桔梗各10克,穿山甲、皂角刺各6克。每天1剂,水煎服。外治可贴敷太乙膏。 气血虚弱、蕴热酿脓证。若患者素体虚弱,或产后失血较多,乳房结肿块,皮色不变或微红,隐隐胀痛,发热自汗,舌淡红,苔薄白或薄黄,脉沉细数。此证属于气血虚弱,不能托毒于外。治则补气养血、托毒。方用四妙散加味:当归10克~30克,黄芪30克,金银花30克~50克,穿山甲6克,皂角刺6克,蒲公英30克~50克,连翘10克~150克,甘草10克。每天1剂,水煎服。外贴太乙膏。 如果乳房肿块局限、高突,中间变软应指或软硬兼杂,皮色暗红,舌红、苔薄黄,脉滑数,为酿脓已成。应及时切开排脓。 飞刀点刺法。是指对脓肿表浅,皮肤局部麻醉效果不好,在患者不知不觉中持刀片快速点刺脓肿皮肤最薄、部位最低、易于排脓的部位。这种方法在古代基层医生中属于较便捷、经济的方法,痛苦并不比局部麻醉大,属于传统切开法。 火针点刺法。也是对脓肿表浅、皮肤局部麻醉效果不好的脓肿破开方法之一。用细针在酒精灯上烧红,快速刺到脓肿皮肤最薄、部位最低、易于排脓的部位,这种方法也是古代基层医生中常用的传统切开法。 手术方法。戴手套,常规消毒,铺巾,用普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉,在脓肿最便于引流的部位(尽量远离乳头、最低部位,与乳头呈放射性切口,切口大小以引流通畅为度,尽量一次性排净脓液,下四黄膏、生肌玉红油纱条或凡士林纱布条,掺红升丹、五五丹少许。每天1次,数天后撤去引流条,引流条不可久用),掺八宝丹或九一丹,贴加味太乙膏。此期可内服托里消毒散。一般7天~10天即可痊愈。 后期辨治 余毒不尽型。若切口过早,腐而不脱,肿硬不消;或切口过小、过浅,脓排出不畅,余毒内隐,旁穿深溃。治则用透脓散加味,或托里消毒散加减,血瘀重者,重用当归;气虚重者,重用黄芪;热毒重者,重用金银花:应依据局部症状和全身证候而辨证论治。 乳漏型。若脓肿切开或自行溃破,损伤乳络较多,或脓肿切开后长期填塞引流条,或余毒不尽,溃口久不敛,或气血虚弱,肉芽不生,均可导致溃口久不愈合,乳汁自溃口外溢,可点点滴滴,或呈喷射状。 此型患者应辨证论治,外治也起着非常重要的作用。首先,应停止使用任何引流条,在脓毒已尽的情况下,可掺七三丹少许,贴太乙膏,每天换药1次;3天~15天后,改用八宝丹或九一丹,外贴太乙膏,用压垫法包扎;3天~15天后,换药1次,一般可痊愈。当然,停止哺乳,也不失为一种选择。 预防与调护 1.妊娠后,孕妇应注意纠正乳头内陷,保持乳房清洁卫生。哺乳期,可经常用温清水擦拭乳头。及时治疗乳头破溃,杜绝病邪侵入。 2.注意婴儿口腔清洁,有口腔病者应及时治疗,勿使婴儿长期含乳入睡。 3.产妇应保持心情舒畅,忌食辛辣之物,节制膏粱厚味。 4.产妇应注意自己的睡姿,勿压挤乳房。 综上所述,医生应依据疗程、用药的实际情况,随时把握邪正关系,力求做到祛邪莫伤正、扶正莫助邪,使“扶正顾本”贯穿治疗始终。笔者反对不顾患者的体质滥用攻毒祛邪之品,甚至大量堆砌应用解毒药物。临床实践充分证明,中医治疗急性乳腺炎,不仅具有科学的思维和理念,正确的策略和方法,还具有可靠、显著的疗效。 (作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师)
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