□李中玉

李中玉，河南省中医院甲状腺乳腺科主任医师，河南省名中医，张八卦外科第六代传人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；曾任中华中医药学会外科专业委员会常委，河南省中西医结合学会外科分会乳腺病专业委员会名誉主任委员。

中医治疗乳痈（急性乳腺炎）的方法，通常是使用具有调理脾胃和补益肝肾功效的药物，改善身体微循环，提高身体的免疫力。笔者认为，依据急性乳腺炎的病因、病机，结合自己的多年诊疗经验，在辨治过程中，应将“扶正顾本”之法则贯穿始终。
  痈生于乳房，称之乳痈，又称吹乳、吹奶、妒乳、乳毒、聚奶、积奶等。此病若发于哺乳期，称为外吹乳痈；发于妊娠期，称为内吹乳痛；发于未婚女子、老年女性，称为席风呵乳或调千奶子。此病是乳房部常见的化脓性疾病，好发于初产女性，多患于一侧乳房，可多囊结肿块，亦可全乳通肿，特点为乳房突然红肿热痛，易脓、易溃、易敛，预后良好。若病情严重，治疗不当，亦可发生毒邪内陷，甚至形成乳漏。此病相当于西医学的急性乳腺炎。
病因病机
  中医学理论认为，乳痈患者多有情志不畅，厥阴气滞；或素食膏粱厚味、辛辣刺激之物，阳明经蕴热；乳头凹陷、畸形，小儿吮吸困难；或乳头皲裂，乳房不洁，外染邪毒；或乳汁较多，小儿吮吸不尽；或婴儿含乳而睡，口中热毒之气侵入乳孔，致使乳络瘀滞不通；或跌打压挤，损伤乳络，乳汁积聚；或身孕怀子，胎气旺盛，气机失于疏泄，邪热蕴蒸阳明，或令儿假吸，诱发染毒等，以致乳窍阻塞，气血壅结，乳汁积聚，蕴热成脓。
  西医学理论认为，该病的发生，除与产妇抵抗力下降外，多有细菌感染和乳汁瘀积所致。细菌多通过破损的乳头，经淋巴道侵入乳腺组织；或通过输乳孔潜伏于乳腺导管内，以致乳汁瘀积而加重感染；可因为身体其他部位有感染灶，通过血液循环将细菌传至乳腺组织而发病。致病菌多为金黄色葡萄球菌，偶见大肠杆菌。
鉴别与诊断要点
  笔者依据多年临证经验分析，认为诊断乳痈，应注意以下要点：
  1.多发于产后1个月以内的女性，初产妇尤为多见。
  2.乳房结块，红肿热痛，7天~10天可化脓，脓出后肿痛随之减轻。
  3.时常有乳汁排泄不畅或乳头破损现象。
  4.可伴有恶寒发热、头痛、胸闷纳呆、大便干结等全身症状。
  下面，举例说明鉴别与诊断的方法与要点。
  粉刺性乳痈 多发生于非哺乳期女性、非怀孕期女性，大部分患者伴有先天性乳头溢液、乳头凹陷等畸形，最终形成乳瘘。乳瘘的全身症状较乳痈稍轻，但病程较长。
  乳疽 多发生于非哺乳期女性，肿块范围较大，化脓迟缓，溃破口不易结痂，或溃后肿胀不消，可伴有小腿结节性红斑、关节疼痛等症状。
  炎性乳腺癌 病变范围常累及整个乳房的1/3或1/15以上，并迅速波及另一侧，病变部位红肿显著，但颜色略红或紫红，肿胀有一种浸润感，毛孔深陷呈橘皮样，局部压痛轻，同侧常可扪及明显肿大的淋巴结，全身炎症反应轻微，预后较差，必要时可做组织病理学检查，以明确诊断。
分期治疗
  早期辨治
  头段阻塞的乳窍扩张、开通，便于手法排乳。医生可用右手拇指、次指、中指末端揪捏住患侧乳头至根部，反复、适当牵拉、松开，频率以每分钟80次~100次为度，但要根据乳汁排出量多少，灵活调整次数。术后的患者，可将左手放在乳房肿块处进行适当按摩。
  一是乳窍阻塞、乳汁瘀积证。如果初起发病突然，乳房疼痛，或轻、或重，触压痛轻度；乳房中有肿块，或大、或小，边界不清，稍硬或不硬，触痛轻度，皮色不变，皮温不高，乳头可有糜烂、白疱痂膜、裂口、白点，无寒热身痛；舌淡红、苔薄白，脉弦。该证属于乳窍阻塞、乳汁瘀积。治则：疏通乳络，以手法排乳为主。
  外治方法：1.患者平卧或侧卧，乳头用酒精常规消毒，医生洗净手，用左手捏住患病乳头，右手持皮试针头小心挑破乳头小白疱痂膜。2.医生用右手拇指、食指、中指末端捏住患侧乳头，轻柔地来回搓动片刻，压乳、松开，与右手动作交替配合（即右手牵拉乳头，松开时，左手按压稍用力；右手牵拉乳头时，左手按压、松开，反复进行），直至肿块消失。这种按摩排乳方法，通常可取得明显的效果。有时手法不能消除肿块，可用细针缓慢疏通堵塞的乳腺导管。
  内治方法：可内服通乳透窍药物，比如穿山甲、鹿角粉等。
  二是热毒炽盛、乳汁瘀积证。若突然乳房疼痛，结肿块，触痛明显，硬或不硬，皮色鲜红、灼热，较为局限或波及全乳，并伴有恶寒、发热，头身疼痛，干哕纳差，舌淡红、苔黄，脉浮紧而数。此证属于热毒炽盛、乳汁瘀积。治则：疏泄厥阴、清热解毒。方用牛蒡子汤加味：金银花30克，蒲公英50克，连翘15克，瓜蒌仁、天花粉、牛蒡子、栀子、青皮、陈皮、柴胡、黄芩各10克，黄连、穿山甲、皂角刺、甘草各6克。每天1剂，水煎服。其间，患者可以按摩排乳，乳房红肿处不可按摩，以防毒邪走散；也不可热敷，可用芒冰散、金黄散外敷。
  三是积乳蕴热证。产妇哺乳后乳汁仍残留很多，积聚成块，疼痛，皮色发红，甚至发热。人们常常以乳腺炎积乳反复疏通排乳，症状暂时得以缓解，但很快复发，加之日久致乳汁量多，有的婴儿吃饱后，仍能排出1000多毫升乳汁，或乳汁自溢，或积聚成肿块，全乳高度膨胀，胀痛难忍。笔者认为，这种乳腺炎是受到“婴儿吃后再排空”理念的误导，导致“积乳肿块后反复多次排乳，治疗不当、喂养不当”。产妇产后素体本虚，因怕乳汁增多，不敢吃高蛋白、高营养食品，加之大量排出乳汁所造成的消耗，一些产妇出现极度虚弱，面色苍白，倦怠乏力，舌淡红、少苔，脉沉细弱。此证属于“气虚血弱”范畴。治疗时，要补虚，首先是饮食补，鸡、鸭、鱼、肉、蛋都可以吃；只要没有感染性高热，一定不要再疏通排乳，暂时的胀痛要忍耐；中药治疗，要以补养气血、健脾和胃、解毒回乳为原则。
  方用四神汤加味。笔者将其命名为“安乳汤”，由当归、党参、黄芪、炒麦芽、炒山楂、蒲公英、金银花、甘草组成。每天1剂，水煎服。根据乳汁减少的程度，即是否恢复正常状态，决定是否减少使用麦芽，是否停止服药。
  方中当归可以补血养血，党参、黄芪能补中益气，气血足则固摄有力；炒麦芽、炒山楂可健胃消食回乳，补中有疏；金银花、蒲公英可以清热解毒甘草和中，为佐使之剂。如此共奏补养气血、固摄回乳之功效，临床应用，屡获良效。
  四是胎气旺盛、蕴热证。若病发于妊娠期，一般病程较慢，肿块多局限，皮色微红，质地软硬兼杂，触痛轻度，可伴有恶寒发热，胸满气逆，舌质红、苔薄黄，脉滑数。证属胎气旺盛、气血蕴结。治则理气、清热、安胎等。方用橘叶散加味：橘叶、黄芩、柴胡、青皮、陈皮、栀子、连翘、川芎、甘草各10克，石膏、蒲公英、金银花各30克。每天1剂，水煎服。
  五是肝郁气滞、蕴热证。此证多见于老年人，乳房红肿，如气吹之状，隐隐胀痛，皮色不变或微红，舌淡红、苔薄白或薄黄。此证属于肝气瘀结蕴热。治则：疏肝、解郁、清热。方用逍遥散加味：当归、白芍、茯苓、柴胡、黄芩、香附、浙贝母、陈皮、白术各10克，蒲公英30克，甘草6克。每天1剂，水煎服。外治可贴敷太乙膏或散结灵。
  中期辨治
  气血壅结、蕴热证。患者若3天~5天后疼痛不减，肿块不消退或较硬且不局限，皮色暗红或不红，舌淡红、苔薄黄，脉沉涩或弦滑。证属乳汁积聚、气血壅结、热毒内蕴。治则活血通络、解毒散结。方用仙方活命饮加减：当归、金银花、蒲公英各10克~30克，连翘、赤芍、陈皮、川芎、浙贝母、白芷各10克，穿山甲、皂角刺、乳香、没药、甘草各6克。每天1剂，水煎服。外治可贴敷金黄膏或鸡骨膏。
  气血壅结、蕴热酿脓证。发病5天后，患者疼痛较重，呈雀啄跳痛状，肿块较硬，或软硬兼杂，皮色红，肿块局限或散漫，舌暗红或淡红、苔黄腻，脉滑数或沉滑。此证属于气血壅结、蕴热酿脓。治则活血补气、清热解毒。方用透脓散加味：当归、金银花、蒲公英各30克，黄芪10克~150克，川芎、牛蒡子、连翘、白芷、桔梗各10克，穿山甲、皂角刺各6克。每天1剂，水煎服。外治可贴敷太乙膏。
  气血虚弱、蕴热酿脓证。若患者素体虚弱，或产后失血较多，乳房结肿块，皮色不变或微红，隐隐胀痛，发热自汗，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉沉细数。此证属于气血虚弱，不能托毒于外。治则补气养血、托毒。方用四妙散加味：当归10克~30克，黄芪30克，金银花30克~50克，穿山甲6克，皂角刺6克，蒲公英30克~50克，连翘10克~150克，甘草10克。每天1剂，水煎服。外贴太乙膏。
  如果乳房肿块局限、高突，中间变软应指或软硬兼杂，皮色暗红，舌红、苔薄黄，脉滑数，为酿脓已成。应及时切开排脓。
  飞刀点刺法。是指对脓肿表浅，皮肤局部麻醉效果不好，在患者不知不觉中持刀片快速点刺脓肿皮肤最薄、部位最低、易于排脓的部位。这种方法在古代基层医生中属于较便捷、经济的方法，痛苦并不比局部麻醉大，属于传统切开法。
  火针点刺法。也是对脓肿表浅、皮肤局部麻醉效果不好的脓肿破开方法之一。用细针在酒精灯上烧红，快速刺到脓肿皮肤最薄、部位最低、易于排脓的部位，这种方法也是古代基层医生中常用的传统切开法。
  手术方法。戴手套，常规消毒，铺巾，用普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉，在脓肿最便于引流的部位（尽量远离乳头、最低部位，与乳头呈放射性切口，切口大小以引流通畅为度，尽量一次性排净脓液，下四黄膏、生肌玉红油纱条或凡士林纱布条，掺红升丹、五五丹少许。每天1次，数天后撤去引流条，引流条不可久用），掺八宝丹或九一丹，贴加味太乙膏。此期可内服托里消毒散。一般7天~10天即可痊愈。
  后期辨治
  余毒不尽型。若切口过早，腐而不脱，肿硬不消；或切口过小、过浅，脓排出不畅，余毒内隐，旁穿深溃。治则用透脓散加味，或托里消毒散加减，血瘀重者，重用当归；气虚重者，重用黄芪；热毒重者，重用金银花：应依据局部症状和全身证候而辨证论治。
  乳漏型。若脓肿切开或自行溃破，损伤乳络较多，或脓肿切开后长期填塞引流条，或余毒不尽，溃口久不敛，或气血虚弱，肉芽不生，均可导致溃口久不愈合，乳汁自溃口外溢，可点点滴滴，或呈喷射状。
  此型患者应辨证论治，外治也起着非常重要的作用。首先，应停止使用任何引流条，在脓毒已尽的情况下，可掺七三丹少许，贴太乙膏，每天换药1次；3天~15天后，改用八宝丹或九一丹，外贴太乙膏，用压垫法包扎；3天~15天后，换药1次，一般可痊愈。当然，停止哺乳，也不失为一种选择。
预防与调护
  1.妊娠后，孕妇应注意纠正乳头内陷，保持乳房清洁卫生。哺乳期，可经常用温清水擦拭乳头。及时治疗乳头破溃，杜绝病邪侵入。
  2.注意婴儿口腔清洁，有口腔病者应及时治疗，勿使婴儿长期含乳入睡。
  3.产妇应保持心情舒畅，忌食辛辣之物，节制膏粱厚味。
  4.产妇应注意自己的睡姿，勿压挤乳房。
  综上所述，医生应依据疗程、用药的实际情况，随时把握邪正关系，力求做到祛邪莫伤正、扶正莫助邪，使“扶正顾本”贯穿治疗始终。笔者反对不顾患者的体质滥用攻毒祛邪之品，甚至大量堆砌应用解毒药物。临床实践充分证明，中医治疗急性乳腺炎，不仅具有科学的思维和理念，正确的策略和方法，还具有可靠、显著的疗效。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）