□周永志

患者师某，男性，51岁，以“胸腔积水2个月有余”为主诉就诊。患者长期饮酒，2个多月前出现腹胀、纳差，到当地某医院就诊，被诊断为肝硬化、肝腹水，右侧胸腔积水。经住院治疗后，患者肝功能恢复正常，腹水消退；但是，胸腔积水持续存在，每天引流管均有胸腔积水流出。患者经过各种检查未明确胸腔积水的原因，持续引流胸腔积水2个月有余，遂到笔者所在处就诊。患者平素性格急躁，无其他病史，有间断轻微鼻塞、流鼻涕，饮食、睡眠尚可，大便正常，小便色黄，舌质暗红、苔薄白，左寸脉弱，右寸脉略浮。
  诊断 胸腔积水，太阳系统膀胱腑病，心脏病。
  方药 五苓散+开心汤加减。猪苓15克，茯苓30克，白术30克，泽泻30克，桂枝6克，细辛3克，葶苈子12克，川牛膝、怀牛膝各15克，防己15克，法半夏9克，薤白6克，瓜蒌30克，枳壳12克，杏仁12克，麦冬6克，甘草6克。共5剂。
  患者服药7天后复诊，胸腔积水引流管未见积水流出，彩超检查结果显示有少量胸腔积水，遂拔掉引流管。患者按原方继续服药7剂，胸腔积水好转，未再复发。但是，患者未能戒酒，肝硬化继续恶化，曾出现消化道出血。
  方证分析 患者肝硬化后出现胸腔积水和腹水，腹水消退后，胸腔积水仍持续存在，此时胸腔积水与肝硬化关系已经不大，而是体内水液代谢系统出现了问题，尤其是胸部水液代谢问题。患者住院期间应用抗生素治疗，未见效果，故可以排除炎症性胸腔积水的可能。中医认为，胸部为肺经、膀胱经之地，结合患者体无热象，以及右寸脉浮，考虑为膀胱腑病，导致水液不得气化，故主方选用五苓散。结合患者左寸脉弱，考虑心脏功能弱，推动血液运行能力下降，亦不利水液代谢，因此加入开心汤部分药物。川牛膝、怀牛膝、细辛、葶苈子、防己为针对胸腔积水的组合药物。患者鼻塞、流鼻涕，考虑肺经之病变，加用枳壳、杏仁，以宣肺化痰、通上窍，有提壶揭盖之意。
  该患者属于顽固性胸腔积水，初时考虑与肝脏相关，但之后的病情变化，还是考虑肺与膀胱的问题，而鼻塞、流鼻涕、右脉浮是重要的提示，这也说明面诊的重要性。肺与膀胱同属于太阳病体系，其中膀胱系统与水液代谢的关系更加密切，因此确定是膀胱腑病。
 （作者供职于河南省开封市中医院）