□周永志
患者师某,男性,51岁,以“胸腔积水2个月有余”为主诉就诊。患者长期饮酒,2个多月前出现腹胀、纳差,到当地某医院就诊,被诊断为肝硬化、肝腹水,右侧胸腔积水。经住院治疗后,患者肝功能恢复正常,腹水消退;但是,胸腔积水持续存在,每天引流管均有胸腔积水流出。患者经过各种检查未明确胸腔积水的原因,持续引流胸腔积水2个月有余,遂到笔者所在处就诊。患者平素性格急躁,无其他病史,有间断轻微鼻塞、流鼻涕,饮食、睡眠尚可,大便正常,小便色黄,舌质暗红、苔薄白,左寸脉弱,右寸脉略浮。 诊断 胸腔积水,太阳系统膀胱腑病,心脏病。 方药 五苓散+开心汤加减。猪苓15克,茯苓30克,白术30克,泽泻30克,桂枝6克,细辛3克,葶苈子12克,川牛膝、怀牛膝各15克,防己15克,法半夏9克,薤白6克,瓜蒌30克,枳壳12克,杏仁12克,麦冬6克,甘草6克。共5剂。 患者服药7天后复诊,胸腔积水引流管未见积水流出,彩超检查结果显示有少量胸腔积水,遂拔掉引流管。患者按原方继续服药7剂,胸腔积水好转,未再复发。但是,患者未能戒酒,肝硬化继续恶化,曾出现消化道出血。 方证分析 患者肝硬化后出现胸腔积水和腹水,腹水消退后,胸腔积水仍持续存在,此时胸腔积水与肝硬化关系已经不大,而是体内水液代谢系统出现了问题,尤其是胸部水液代谢问题。患者住院期间应用抗生素治疗,未见效果,故可以排除炎症性胸腔积水的可能。中医认为,胸部为肺经、膀胱经之地,结合患者体无热象,以及右寸脉浮,考虑为膀胱腑病,导致水液不得气化,故主方选用五苓散。结合患者左寸脉弱,考虑心脏功能弱,推动血液运行能力下降,亦不利水液代谢,因此加入开心汤部分药物。川牛膝、怀牛膝、细辛、葶苈子、防己为针对胸腔积水的组合药物。患者鼻塞、流鼻涕,考虑肺经之病变,加用枳壳、杏仁,以宣肺化痰、通上窍,有提壶揭盖之意。 该患者属于顽固性胸腔积水,初时考虑与肝脏相关,但之后的病情变化,还是考虑肺与膀胱的问题,而鼻塞、流鼻涕、右脉浮是重要的提示,这也说明面诊的重要性。肺与膀胱同属于太阳病体系,其中膀胱系统与水液代谢的关系更加密切,因此确定是膀胱腑病。 (作者供职于河南省开封市中医院) |