□刘夏楠

   糖皮质激素是治疗IgG4（人体免疫球蛋白G中的一种）相关性疾病（IgG4-RD）的一线药物，可用于IgG4-RD的诱导缓解和维持阶段，有效率高达90%。
    IgG4自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型的慢性胰腺炎。关于IgG4自身免疫性胰腺炎的治疗，推荐口服糖皮质激素作为从开始治疗到维持治疗的一线用药。但是，糖皮质激素给药可能会引发胰岛素抵抗，这可能是糖皮质激素治疗后新发糖尿病的部分原因。
    一名52岁的男性患者被诊断为IgG4相关自身免疫性胰腺炎，接受糖皮质激素治疗2个月后新发糖尿病。通过这个病例，希望引起大家对这一现象的重视。

临床病例

   患者为男性，52岁，因“黄疸、纳差1个多月”就诊于他院消化内科。患者1个多月前无明显诱因出现黄疸、纳差，伴尿色深，无泛酸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸闷、心前区不适等症状，就诊于他院。
    患者做了一系列检查：总胆红素为35.9微摩尔/升，直接胆红素为29.1微摩尔/升，谷丙转氨酶为188单位/升，谷草转氨酶为81单位/升，碱性磷酸酶为457单位/升，谷氨酰转肽酶为551单位/升。
    彩超检查：胰头区低回声，胆囊体积增大并有沉积物，肝囊肿，脾未见明显异常。增强CT检查：胰头区软组织影，恶性待排，伴肝内外胆管及胰管扩张，肝右叶钙化灶，肝左叶小囊肿，左侧锁骨上区、纵隔内、双侧腋窝、双侧髂血管旁多发淋巴结肿大。病理学检查（左侧锁骨上淋巴结穿刺活检）：镜下见大量破碎淋巴组织及纤维脂肪组织，未见明确癌转移。
    患者接受保肝、退黄、提高免疫力等对症支持治疗后出院。
    为寻求进一步治疗，患者来到郑州大学第一附属医院就诊，门诊以“1.胰腺占位？2.颈部淋巴结活检术后”将其收治入院。患者既往史、个人史、家族史无特殊，家族中无类似疾病患者。入院查体：体温、呼吸、脉搏、血压均正常，全身黄染。血生化检测：患者肝功能损伤且免疫球蛋白G水平异常、血沉升高，血清IgG4水平显著升高，血糖正常。
    CT检查：纵隔及腋下多发淋巴结肿大，胰头饱满，肝内外胆管、胰管扩张，肝脏钙化灶，腹膜后多发肿大淋巴结。
    胰腺穿刺活检并免疫组化：胰腺组织内纤维组织增生，伴较多淋巴细胞、浆细胞增生。
    结合患者的临床表现、实验室检查结果、CT以及组织病理学检查结果，参考IgG4-RD临床综合诊断标准，医生诊断为IgG4相关自身免疫性胰腺炎。
    在患者住院期间，医生给予氢化泼尼松对症治疗；院外给予口服醋酸泼尼松治疗：起始剂量60毫克/天，后每周减少5毫克，直到15毫克/天的维持剂量。进行糖皮质激素治疗后，患者的IgG4相关自身免疫性胰腺炎症状显著缓解。患者进行复查，结果如下：
    糖皮质激素治疗1个月后血糖正常、肝功能显著改善。CT检查结果提示患者的胰腺肿大较前减轻，肝内外胆管、胰管扩张较前减轻，腹膜后肿大淋巴结体积较前减小，表明患者的IgG4相关自身免疫性胰腺炎症状明显缓解。患者出院。
    然而，2个月后，患者因“口干、多饮、多尿7天”再次入院。患者7天前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量4升~5升，尿量与饮水量相当，伴全身乏力、多食、体重下降，无心悸，怕热，多汗，手抖，无视物模糊，四肢麻木，双下肢水肿。郑州大学第一附属医院以“1.糖尿病继发性？2.自身免疫性胰腺炎治疗后”将患者收治于内分泌与代谢科。
    患者做了一系列检查，结果提示肝功能显著好转，但血糖显著升高，尿糖、尿酮体阳性。OGTT（糖耐量试验）和C肽释放试验结果提示患者胰岛素储备不足并分泌延迟，说明患者发生了胰腺内分泌功能障碍。
    对患者增用胰岛素，患者的血糖得到有效控制。

临床分析

   患者因黄疸、纳差入院治疗。血生化检测结果提示患者存在肝功能损伤。由于血沉升高、免疫球蛋白G水平异常，血清IgG4水平显著升高，医生考虑患者为IgG4-RD。
    结合患者的临床表现、实验室检查结果、CT以及组织病理学检查结果，医生最终诊断为IgG4相关自身免疫性胰腺炎，同时累及肝脏、胆囊。
    需要注意的是，IgG4相关自身免疫性胰腺炎需要与肝胆系统占位、胰腺癌、胆管癌等相鉴别。IgG4相关自身免疫性胰腺炎与肝胆系统占位、胰腺癌、胆管癌等均多见于中老年人，表现以腹痛、黄疸、尿黄、消瘦、乏力等多见，辅助检查多见组织器官肿大或硬结，组织病理学检查及糖皮质激素疗效可有助于鉴别诊断。

临床总结

   IgG4-RD是一类可累及全身几乎所有组织和器官的由免疫介导的慢性进行性炎症伴纤维化的自身免疫性疾病，以受累器官肿大或硬结、血清IgG4水平升高、受累器官IgG4阳性淋巴浆细胞浸润以及多器官受累为特点。IgG4-RD因有组织肿胀或纤维化硬化的特点常被误诊为肿瘤，导致一些患者接受不必要的手术或放化疗。因此，要提高临床工作者对该病的认识和诊治能力。
    IgG4相关自身免疫性胰腺炎是IgG4-RD最常见的临床表型。根据病理表现不同，IgG4相关自身免疫性胰腺炎可以分为Ⅰ型和Ⅱ型。其中，Ⅰ型IgG4相关自身免疫性胰腺炎又叫淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，是IgG4相关自身免疫性胰腺炎的主要类型，也是IgG4-RD累及胰腺的表现形式，临床表现以梗阻性黄疸多见；病理学特征主要为大量IgG4阳性淋巴浆细胞浸润、组织纤维化；实验室检测可见血清IgG4水平显著升高；对糖皮质激素治疗反应良好。
    糖皮质激素是公认的治疗IgG4相关自身免疫性胰腺炎的一线用药，但也会引起不良事件，包括血糖控制受损，尤其是一些老年患者。
    相关研究表明，胰腺萎缩可能是接受糖皮质激素治疗的IgG4相关自身免疫性胰腺炎患者新发糖尿病的最重要原因。与没有胰腺萎缩的患者相比，患胰腺萎缩的自身免疫性胰腺炎患者新发糖尿病的概率要高得多。
    因此，需要对接受糖皮质激素治疗的IgG4相关自身免疫性胰腺炎患者新发糖尿病进行额外的监测。从长远来看，有必要及时调整治疗策略，以长期保持胰腺内分泌功能。提高对IgG4相关自身免疫性胰腺炎的认识并及早诊断、及早治疗，对预防IgG4相关自身免疫性胰腺炎患者新发糖尿病具有重要意义。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）