□李鹏辉 李孟麒 李志刚

案例一

   赵某，男性，54岁，1991年11月20日初诊。
    主诉 间断胸闷痛、心悸10年有余。
    病史 10年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛，胸胁满闷，心悸，气短，遂至外院进行心电图检查，结果显示：冠心病和室性前期收缩。患者住院治疗1个月，待症状减轻后出院（具体诊断及用药情况不详）。9年前，患者不明原因出现发热（39摄氏度以上)，经治疗后体温得到控制。而后，患者常因劳累出现阵发性心前区疼痛、心慌、胸闷气短、头痛、失眠等。心功能检查，结果显示：心肌轻度无力，血管顺应度中度下降，外周阻力高，心搏流量中等下降，心功能轻度异常。
    诊见 发作性心前区疼痛，胸闷，心慌，气短，体倦乏力，头晕，耳鸣，失眠，烦热口渴，记忆力减退，精神困乏，面色少华，舌质淡红、苔薄白，脉细弱、结代。
    中医诊断 胸痹（气阴亏损）。
    西医诊断 冠心病，心律失常。
    治则 益气养血、活血安神。
    方药 养阴益心汤加减。党参24克，麦冬15克，生地15克，丹参15克，阿胶（烊化）10克，桂枝3克，茯苓12克，薤白10克，檀香10克，炙远志10克，炒酸枣仁15克，节菖蒲10克，琥珀粉3克（分2次冲服），当归10克，煅龙骨15克，炙甘草6克。共6剂。水煎服。
    医嘱 慎起居，避风寒，勿劳累，低盐低脂饮食，忌烟酒，忌辛辣油腻食物。
    二诊 1991年11月27日。患者心前区疼痛程度较前明显减轻，持续时间较前缩短，心悸胸闷好转，下午腹胀，纳差，舌质红、苔薄白，脉结代。守上方去掉党参，加人参8克，炒桃仁10克，砂仁8克。共20剂。水煎服。患者服药后诸症消失。
    追访 4个月后随访，患者疾病未再复发。
    按语 养阴益心汤是国医大师李振华的经验方，临床用于治疗胸痹、心悸，辨证属于气阴亏损者效果较好。药物基本组成为：红参6克，麦冬15克，生地15克，丹参15克，阿胶10克，桂枝3克，茯苓12克，炙远志10克，炒酸枣仁15克，节菖蒲10克，炙甘草6克。麦冬、生地、阿胶，补心血、养心阴，以充血脉；人参，既可补养心阴，又能配伍茯苓、甘草健脾益气，以助气血生化之源；桂枝的用量较少，目的在于通阳而非温阳，偶发前期收缩者用2克，频发前期收缩者用3克；丹参，活血化瘀、养血安神；炒酸枣仁、节菖蒲、远志，养血安神、透窍定悸。诸药合用，使心之阴血充足，心气复而心阳通，心神得养而自安。临床应用时，如失眠，加琥珀粉3克（分两次冲服），煅龙骨15克；气滞血瘀，加炒桃仁10克，醋郁金10克，延胡索10克；气虚甚者，加黄芪30克；胸部闷痛甚者，加薤白10克，檀香10克。该患者四诊合参，诊断为胸痹，辨证属于气阴亏损。治疗时用养阴益心汤加减，由于药证相符，患者10年之疾患，竟1个月痊愈。

案例二

   李某，男性，86岁，2009年7月21日初诊。
    主诉 心悸、心前区隐痛9年，畏寒1年。
    病史 患者9年前出现心悸、心前区疼痛，长期进行药物治疗。1年前，患者出现心前区及后背部发冷，穿衣不能缓解，来诊时天气炎热仍身穿毛衣。
    诊见 心悸胸痛，呼吸困难，自汗，精神不振，舌质淡红、苔薄白，脉弦。
    既往史 慢性气管炎病史20年有余，高血压病和冠心病9年有余，冠状动脉植入4枚支架。
    中医诊断 胸痹（胸阳痹阻、脉络不通）。
    西医诊断 冠心病。
    治则 温补心阳、宣痹通络。
    方药 制附子10克，桂枝6克，白干参10克，薤白10克，炒白术10克，茯苓15克，泽泻15克，厚朴10克，炒酸枣仁15克，节菖蒲10克，炙远志10克，煅龙齿15克，麻黄根9克，檀香10克，丹参15克，甘草3克。每天1剂。水煎，分2次服用。另以红参、藏红花、三七磨为细粉装入胶囊，每天3次，每次口服3粒。
    二诊 2009年8月1日。服上药10剂后，患者心前区及后背部发冷明显减轻，已经脱下毛衣，出汗较前减少，仍有心悸，胸闷，气短，舌脉同前。前方去掉泽泻，加黄芪20克，砂仁8克。每天1剂，水煎，分2次服用。所配胶囊继续服用。
    三诊 2009年8月25日。患者服上药14剂后，心悸、胸闷、气短均明显改善。李振华嘱咐患者继服汤药，以巩固疗效。
    方药：红参10克，醋五味子10克，麦冬15克，酒黄精15克，山茱萸18克，桂枝6克，制附子12克，炒酸枣仁15克，节菖蒲10克，煅龙齿18克，麻黄根9克，檀香10克，薤白10克，丹参15克，黄芪25克，炙甘草6克。每天1剂，水煎，分2次服用。
    按语 该患者为胸阳痹阻、脉络不通，因心阳虚甚，故重用附子、桂枝，温通心阳、通脉散结；白干参、薤白、炒白术、茯苓、炒酸枣仁、节菖蒲、炙远志、煅龙齿、檀香、丹参，益气养心、宣痹通络。如此，胸阳得振、脉络通畅，临床症状得到缓解。冠心病患者多因心阳衰竭而致死亡，以冬季严寒、黎明阴盛之时居多，故李振华治疗冠心病，既重视活血以通脉，更重视心阳的强弱。李振华认为，心阳强盛，虽心脏功能不全，或血管狭窄，亦可保障心脏供血不致衰竭；心阳衰弱，虽心脏血管狭窄不甚，亦可因心阳虚弱而致气虚血瘀促使衰竭。因此，在治疗冠心病时，李振华认为应在辨证的基础上重视使用助心阳之品，以使心脏鼓动有力、血行通畅。特别是心肌梗死，虽有气阴两虚、气虚血瘀、痰湿阻滞、气滞血瘀等不同辨证分型，但在随证治疗时，更应时刻注意心阳。李振华在临证中善用桂枝、薤白、红参、黄芪等，同时注重应用檀香、节菖蒲等宽胸利气、通阳宣痹之品，促进血液流畅。这一学术思想应用于冠心病的治疗，可以改善胸闷、气短、心绞痛、心衰等，常常获得非常显著的疗效。李振华强调在用助阳药的同时，应注意顾护心阴，以达阴中求阳、阴阳平衡的目的。

案例三

   苗某，女性，33岁，1991年5月30日初诊。
    主诉 阵发性心前区隐痛1年有余。
    病史 1990年3月，患者因工作劳累、心情不畅，出现心悸，胸闷气短，心前区隐痛，晨起后明显，并时发头晕。用西药（药名不详）治疗后，患者病情时轻时重。1991年5月，患者因工作劳累导致病情加重而就诊。心电图检查结果显示：右束支传导阻滞。
    诊见 阵发性心前区隐痛、牵及左胁，胸闷气短，头晕心烦，性急易怒，失眠多梦，口干、口苦，经常叹息，身倦乏力，面色萎黄，舌尖红、胖大，苔薄白，脉弦细。
    中医诊断 胸痹（肝郁气滞、兼有郁热）。
    西医诊断 右束支传导阻滞。
    治则 疏肝解郁、理气通络，佐以清热之品。
    方药 逍遥散加减。当归10克，炒白芍15克，炒白术10克，茯苓15克，柴胡6克，醋香附10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，檀香10克，节菖蒲10克.全瓜蒌15克，菊花12克，天麻10克，生地10克，甘草3克。共10剂，水煎服。
    医嘱 调情志、适劳逸，忌辛辣刺激性食物。
    二诊 1991年6月10日。患者胸痛、胸闷、气短、头晕等症状大减，仍觉睡眠差，身倦乏力，舌尖红、胖大，苔薄白，脉弦细。郁热之象已缓，去全瓜蒌、生地，加丹参15克，夜交藤30克，活血通络、养心安神。共12剂。水煎服。
    三诊 1991年6月24日。患者胸痛，胸闷气短，心急烦躁，口干、口苦等症状消失，精神、饮食均好，身体有力，睡眠较前好转，偶有头晕，舌质稍红、苔薄白，脉弦细。上方去掉檀香，加枸杞子15克，滋养肝阴。共12剂。水煎服。
    四诊 1991年7月8日。患者无明显不适感。李振华嘱咐患者服用逍遥丸，以巩固疗效。
    2个月后随访，患者痊愈。
    按语 胸痹是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起的心脉痹阻，其病位在心。该患者为肝气郁滞不畅、脾胃运化失常，导致心脉阻痹、郁久化热，故选用逍遥散治之。清代医学家沈金螯的《杂病源流犀烛·心病源流》中记载：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”这说明情志失调是胸痹的主要病因之一，与工作劳累、精神压力大，密切相关。忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，聚湿生痰，阻于心胸，脉络不利，气血不畅，不通则痛，故胸痛，胸闷，气短；郁怒伤肝，肝失条达，肝郁气滞，郁而化火；火扰心神，则烦躁、失眠；肝阳上亢，则见头晕；木郁克土，脾运失职，肢体失于荣养，则身倦乏力，面色萎黄。治则应疏肝解郁、健脾化痰、清解郁热、理气通络。方选逍遥散。当归为血中之气药，养血和血；炒白芍，柔肝敛阴；柴胡、檀香、醋香附、炒枳壳、醋郁金，行气止痛、疏肝解郁；全瓜蒌、生地，清热散结；菊花、天麻，平抑肝阳、清利头目；配伍炒白术、茯苓，健脾化湿，土旺亦可抑木，且使气血生化有源，血和则肝和，血充则肝柔。诸药合用，肝郁得疏、郁热得清、脾运得健、肝脾兼顾、血脉通调，则诸症消失。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）