□刘学勤

案例一

   程某，女性，52岁。患者以“阵发性右上腹疼痛半年，加重伴恶心、发热2天”为主诉就诊。患者半年前无明显诱因出现右上腹疼痛，曾在当地医院治疗，效果不佳。2天前，患者右上腹部疼痛加重，恶寒发热，口苦咽干，大便3天未排，小便黄，巩膜及皮肤轻度黄染，舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦滑。体温为37.7摄氏度。查体：胆囊区压痛明显，墨菲征阳性，腹肌紧张，拒按。B超检查结果显示：胆管扩张，其下段内有0.7厘米×0.6厘米强回声光团，后伴弱声影。
    中医诊断 胁痛、黄疸（湿热型）。
    西医诊断 胆总管结石。
    辨证 湿热熏蒸、气滞瘀阻、胆失疏泄。
    治则 疏肝和胃、清热除湿、利胆退黄。
    方药 胆宁汤加味。半夏10克，黄连8克，黄芩15克，金钱草30克，郁金12克，枳壳12克，生大黄8克（后下），干姜2克，太子参15克，栀子12克，茵陈30克（后下），甘草5克。每天1剂，水煎，分两次温服。
    二诊 患者服药3剂，症状明显减轻，体温正常，大便通畅。效不更方，上方加郁金3克，姜黄10克，去生栀子，继续服用4剂。
    三诊 患者诸症消除，巩膜及皮肤黄染不明显，舌质淡红、舌苔黄白，脉弦滑。上方去甘草，加冬葵子15克，继续服用6剂。
    四诊 患者精神好。血常规检查结果正常，黄疸指数5U（医学单位），B超检查结果显示：胆总管结石回声消失，胆总管不扩张。上方共6剂，巩固疗效。患者半年后进行B超检查，结果显示：肝胆均正常。

案例二

   陈某，男性，40岁。患者以“阵发性右胁疼痛5个月有余，加重伴发热1天”为主诉就诊。5个月前，患者无明显诱因出现右胁疼痛，到附近医院就诊，检查后被诊断为肝内胆管结石。经中西医结合治疗后，患者症状时轻时重。1天前，患者无明显诱因出现右胁疼痛，拒按，腹胀而满，寒战发热，口苦咽干，大便秘结，小便黄赤，痛苦面容，舌质红，舌苔黄厚燥，脉滑数，测量体温为38.8摄氏度，查体：腹肌紧张，右上腹压痛，拒按，墨菲征阳性。B超检查结果显示：胆囊内壁毛糙，5厘米×4厘米胆囊内未见结石回声；肝内胆管扩张，中段可见0.5厘米×0.4厘米强回声光团，后伴弱声影。
    中医诊断：胁痛（热毒燔炽型）。
    西医诊断：肝胆管结石、胆囊炎。
    治则 清热解毒、疏肝利胆、泻下排石。
    方药 胆宁汤加减。羚羊粉0.6克（冲），金钱草30克，半夏10克，生大黄10克（后下），茵陈30克（后下），郁金14克，黄连6克，干姜2克，黄芩14克，枳壳12克，太子参15克，甘草6克。共3剂。浓煎，分两次温服，每天1剂。笔者嘱咐患者保持心情舒畅，避免情志刺激，忌食肥厚辛辣之品。
    二诊 患者服药后大便通畅，右胁疼痛减轻，腹胀满减轻，小便黄，测量体温为37.2摄氏度，舌质稍红，舌苔黄厚面大，脉滑稍数。上方加枳壳2克，茵陈5克，继续服用3剂。
    三诊 患者身凉气爽，右胁疼痛减轻，腹胀满消除，口苦咽干减轻，小便正常，舌质淡红，舌苔黄稍厚，脉滑。上方去羚羊粉，加冬葵子15克，大黄剂量改为5克，继续服用6剂。
    四诊和五诊 患者症状递减，共服用12剂。
    六诊 患者无不适，精神、饮食均好，舌质淡红，舌苔黄，脉滑。B超检查结果显示：胆囊内壁光滑，大小正常，肝内胆管可见0.4厘米×0.3厘米强回声光团，后伴弱声影。守上方，继续服用6剂。另配胶囊：半夏100克，黄连60克，黄芩150克，干姜30克，金钱草300克，郁金150克，玄明粉100克，太子参150克，枳壳150克，冬葵子150克。上药共研细粉，装胶囊内，每粒含药0.3克~0.5克。
    七诊 一切如常。笔者嘱咐患者停止服用汤剂，改为服用胶囊，每次4粒~6粒，每天3次，以大便溏为度。
    八诊 患者无不适，舌质淡、苔黄薄，脉滑。笔者嘱咐患者继续服用胶囊治疗。
    九诊 患者精神、饮食均好，舌质淡、苔黄薄，脉滑。B超检查，结果显示：肝胆脾未见异常。笔者嘱咐患者继续服用胶囊治疗，以巩固疗效。
    十诊 患者未诉不适，精神、饮食均好，舌质淡、苔黄薄，脉滑。B超检查结果显示：肝胆脾未见异常。笔者嘱咐患者可以停止服药，保持心情舒畅，饮食有节，起居有常，适当劳作。
    按语 胆结石、胆囊炎形成的机制多为饥饱失常，饮食偏嗜辛辣肥厚，嗜酒过度，致脾胃损伤，运化失职，气机壅塞，升降失常，土塞木郁，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，疏泄失职。瘀血阻络，血行不畅致瘀血停留，阻塞肝络，气机不行，肝脉不畅。肝胆互为表里，肝失疏泄，久而累及胆腑，通降失常，胆汁久积而成胆囊炎、胆结石。方中黄芩、黄连，清热解毒、苦寒泄热，清中焦之热以和阳；半夏、干姜，辛开散结，除中焦之湿以和阴；四药合用，二寒二热，辛开苦降，以顺其阴阳之性而调和阴阳，共奏清热泻火、和胃消痞之妙；太子参、甘草，益气和中，以补中焦之虚；金钱草、郁金，疏肝利胆、理气止痛。诸药寒热并用以调其阴阳，辛开并进以顺其升降，补泻并施以调其虚实，治胆顾肝、胆胃同治，使肝疏脾运、气机条达，则湿热不生，胆腑清宁以治本。方中加生大黄（玄明粉）除湿利胆，排石通便。其轻泻作用可利胆，疏通胆道，湿热可祛，结石才可能排出，达到肝疏、胆利、胃和、胆宁的目的。不仅可使结石排出、溶化、炎症消散，还能清除其形成的根源；同时，调整脏腑功能，提高机体抗病能力，使标本兼治、药证合拍，疗效肯定。
    胆宁汤（半夏8克~12克，黄连6克~10克，黄芩10克~15克，干姜2克~6克，金钱草20克~30克，郁金10克~15克，太子参10克~30克，枳壳8克~12克，生大黄5克~8克后下，甘草3克~5克）和胆宁胶囊（半夏100克，黄连60克，黄芩150克，干姜30克，金钱草300克，郁金150克，太子参150克，玄明粉100克）是笔者在临床上多年应用半夏泻心汤加减治疗胆石症和胆囊炎总结出的经验方。该方具有疏肝和胃、清热除湿、利胆消痞、排石通便的作用，治疗急慢性胆囊炎、胆石症有显著疗效。胆石症急性发作者，多以胆宁汤为主治疗；胆宁胶囊，多用于治疗结石巨大者。

案例三

王某，男性，49岁，1995年7月12日初诊。患者5天前劳动时出大汗，后在风口纳凉，不知不觉入睡，醒后发现面部向左侧歪斜，言语不利，遂在当地卫生所诊疗，给予维生素B1、维生素B6口服，并针刺3次，效果不佳。患者面部鼻唇沟、嘴向左侧歪斜，不能皱额蹙眉，闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜，示齿时口角偏向健侧，鼓腮或吹口哨时漏气，患侧口腔内常遗留食物残渣，言语不清，口角流涎，额头纹消失，额头僵硬，耳根部有酸胀感，大便干结（2天~3天一次），小便发黄、量少，舌质稍红，舌苔黄腻厚，脉弦滑。
  中医诊断 面瘫。
  西医诊断 面神经麻痹。
  辨证 内热蕴结、风邪内袭。
  治则 清热通络、祛风活血。
  处方 面瘫汤加减。柴胡10克，龙胆草9克，栀子12克，黄芩12克，土茯苓20克，车前子20克（布包），金银花20克，忍冬藤30克，路路通12克，红花12克，全蝎8克，甘草5克。水煎，分两次温服，每天1剂。面瘫膏外敷，隔天1次。
  二诊 7月17日。患者连续服药5剂后，症状稍有缓解。在原方基础上加龙胆草3克，红花3克，共7剂。
  三诊 7月25日。患者自觉面部鼻唇沟、嘴向左侧歪斜减轻过半，说话较前流利，口角流涎，耳后酸胀感基本消失。药证相投，再服用7剂。因天气炎热，贴敷面瘫膏部位起小红疹，瘙痒，遂停止贴敷。
  四诊 8月2日。患者面部歪斜基本纠正，能皱额蹙眉，闭眼时眼球已能闭合，不露出白色巩膜，鼓腮时不漏气，不遗留食物残渣。改服面瘫胶囊，每次服6粒，每天3次，饭前温开水送服。半个月后，患者完全康复。
  按语 该患者为面瘫急性期，因湿热蕴结，痹阻气血，经络不通，气不能行，血不能濡，脉络空虚，感受风邪，上窜面部，损伤足阳明、足少阳经脉，故见口眼歪斜；湿热下注膀胱，便干、溺黄；舌脉俱为肝胆湿热之症。实则为标，虚则为本，临证时不可因祛邪而过于伐正，否则将适得其反。
  面瘫汤内之金银花、土茯苓，清热利湿、解毒消肿，使湿热从下焦排除、肿痛消退；红花、忍冬藤，活血化瘀通络；龙胆草，泄肝胆火、清下焦湿热；黄芩，苦寒泻火；全蝎，祛风散寒、通络解痉止痛；甘草，调和诸药。综观全方，一是泄中有补，利中有滋，使火降热去，湿浊分清；二是降中寓升，祛邪不伤正，泻火不伐胃；三是活血祛风，兼有化瘀，使瘀血得活，新血再生；四是重用虫药，祛风通络，化瘀解痉止痛。凡患此证者，均要服用面瘫胶囊善后。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）