□李鹏辉 李孟麒 李志刚

案例一

   初诊 李某，女性，28岁，因感冒发热致心悸、胸中闷痛1个月有余。
    病史 患者1个月前因感冒发热继发心慌、胸中闷痛，经某医院诊断后，被确诊为病毒性心肌炎，治疗效果不佳。患者体温正常，心率86次/分，前期收缩12次/分。心电图检查结果显示：频发性室性前期收缩，呈二联律，下壁心肌缺血。现心慌不能自抑，胸中憋闷、窒塞，时有胸痛、头晕，面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，恶心欲吐，舌质淡、胖大、苔厚腻，脉沉细结代。
    中医诊断 心悸（痰浊内盛、血脉遏阳）。
    西医诊断 病毒性心肌炎。
    治则 健脾益气、化痰通络。
    方药 香砂六君子汤加味。党参12克，炒白术10克，茯苓15克，化橘红10克，姜半夏10克，薏苡仁15克，木香6克，炒枳壳10克，桂枝6克，节菖蒲10克，丹参15克，炙甘草10克。共10剂。
    二诊 患者心慌、胸闷、乏力、恶心减轻，食欲转佳，前期收缩减少为1次/分~2次/分，舌质淡、胖大、苔薄腻，脉沉细结代。效不更方，继续服药10剂。
    半年后随访，患者停药后前期收缩消失，心电图检查结果正常。现在，患者加班熬夜后偶有室性前期收缩，休息后即消失。
    按语 该患者平素脾胃虚弱，因感冒服用寒凉药物，导致脾虚更甚，健运失常，水湿停滞，痰浊内生，阻塞脉络，心脉瘀滞。心主血，脾统血，脾气足则气血生化有源而心血充盈，若脾气亏虚，运化失司，气血化源不足，则使血不养心；脾虚水湿失运，聚湿成痰，痰湿阻络，心脉不畅，心神失养而心悸不能自抑；气虚推动血液运行无力，致心脉痹阻而胸中憋闷窒塞，时有胸痛；气血不足，形神失养则头晕，神疲乏力；血虚不能上荣于面则面色萎黄；痰湿上扰则食欲不振，恶心欲吐。结合舌脉，总属脾气虚弱、痰湿阻滞、心脉瘀滞之证。国医大师李振华认为：治疗心悸，不能只着眼于心经，应推本溯源，重视心脾同治，补通并用，使心有所养、行无所滞。治疗上以健脾益气补其本，化痰通络治其标。药用四君子汤与薏苡仁，健脾益气、淡渗利湿；二陈汤与厚朴、木香、炒枳壳，燥湿化痰、理气降逆、通调中焦；丹参，通行血脉；桂枝，温阳通脉；节菖蒲，化湿透窍。全方使生化有源，痰湿得化，血脉通畅，心血得养，诸症得愈。

案例二

初诊 慕某，男性，45岁，心悸，胸闷1年有余。
  病史 患者平时业务繁忙，饥饱失常，经常饮酒，因过度劳累，于1991年3月出现心悸、胸闷，当地县医院心电图检查结果显示：频发性室性前期收缩，经口服肌苷片、维拉帕米、美西律等，心悸时轻时重，遇劳累容易复发及加重。现心悸胸闷，气短喘促，体倦乏力，双下肢浮肿有沉重感，脘腹胀满，大便稀溏，面色不华，形体肥胖，舌质淡、胖大、边有齿痕、苔白腻，脉滑兼结代。
  中医诊断 心悸（脾虚失运，痰湿阻滞）。
  西医诊断 频发性室性前期收缩。
  治则 健脾益气、豁痰宁心。
  方药（经验方）：豁痰宁心汤。党参10克，炒白术10克，茯苓15克，化橘红10克，姜半夏10克，砂仁8克，厚朴10克，醋郁金10克，炒枳壳10克，节菖蒲10克，炒酸枣仁12克，炙远志10克，桂枝6克，薏苡仁30克，甘草3克。共10剂。
  医嘱 忌生冷、油腻、辛辣之品，避免劳累。
  二诊 1992年6月16日。患者心悸减轻，诸症均有好转，心电图检查结果显示：偶发性室性前期收缩。在上方基础上加黄芪30克，生山药30克，广木香6克，增强益气健脾、疏理气机之力。共15剂。
  三诊 1992年6月30日。诸症消失，心电图检查结果显示：窦性心律。
  方药 香砂六君子汤加减。黄芪150克，党参50克，炒白术50克，茯苓75克，姜半夏50克，木香30克，砂仁40克， 厚朴50克，炒酸枣仁60克，炙远志50克，醋郁金50克，节菖蒲50克，甘草15克。
  上药共研为粉末，蜜丸，每丸6克重，每次服用2丸，每天3次。
  3个月后随访，患者心悸未再发作。
  按语 心悸病位虽然在心，但是病理演变与脾胃关系密切，其因有二：一是，脾胃为气血生化之源，心主血，脾生血，脾气足则心血充盈，脾气亏虚，运化失司则化源不足，致心血不足，心失濡养，发为心悸；二是，脾虚失运，聚湿生痰，上干心胸，心阳被遏，而致心悸。其证在心，根源在脾，此为“心脾同治”之理。该患者平素饮食不节，更兼嗜酒过劳，损伤脾胃，心失所养，加之脾虚聚湿生痰，阻滞心络而发病，故心脾两虚为本、痰湿阻滞为标，治疗宜益气健脾复脉，方中以党参、炒白术、茯苓、薏苡仁健脾益气燥湿；配伍化橘红、姜半夏、砂仁、厚朴、炒枳壳，利湿化痰、开胸理气，补而不滞；醋郁金，行气活血；节菖蒲，化浊开窍、宁心安神；炒酸枣仁、炙远志，养心安神；桂枝，温通心阳、通脉定悸，另可助膀胱气化，以利水湿；甘草调和诸药。诸药相伍，脾健湿去，痰化脉复，而病可痊愈。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）