□邓运宗

   消化道是盆腹腔放射最易损伤的部位。尽管过去几年放疗技术取得长足发展，但是放射性肠损伤的发生率未明显下降。约90%接受放疗的患者会出现不同程度的消化道症状，50%的患者病情迁延>3个月而转为慢性放射性肠损伤，并需要进一步治疗，严重影响放疗的质量及预后。放射性肠损伤的发生机制主要与肠道细胞尤其是上皮细胞更新受到抑制，对电离辐射表现出的高敏感性有关。放射性肠损伤患者合并营养不良的发生率高，营养治疗是其综合治疗的重要组成部分。
    在我国，接受放疗的患者中，50%接受的是腹腔或盆腔放疗，通常是为了治疗宫颈癌、前列腺癌、结肠癌或胰腺癌。同时，治疗方案由单一的放疗向同步放化疗转变。这些因素导致放射性肠损伤的发生率持续升高。

放射性肠损伤的分类

   放射性肠损伤分为急性放射性肠损伤和慢性放射性肠损伤。急性放射性肠损伤具有一定自限性，而慢性放射性肠损伤往往需要手术治疗。放射性肠损伤可见肠道屏障功能的破坏及肠道通透性增加，这主要是由于放疗直接破坏肠黏膜细胞之间紧密连接的结构引起的。另外，放疗还会引起肠黏膜上皮细胞损伤、血管内皮损伤、肠道干细胞功能障碍以及肠道菌群紊乱，这些因素会进一步加重肠道屏障功能完整性的破坏。
    急性放射性肠损伤
    急性放射性肠损伤发生在放疗过程中以及放疗结束后3个月内，是由辐射直接损伤快速增殖的肠黏膜细胞引起的。肠道功能性上皮表面积减少，导致脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素和胆汁酸盐的吸收不良和代谢障碍。此外，肠道的分泌功能和运动能力也下降，肠壁发生缺血，肠黏膜出现溃疡、糜烂。急性放射性肠损伤的临床症状包括恶心、呕吐、腹痛和腹泻。如果直肠黏膜和膀胱受到影响，会伴有便血、尿急症状。由于肠黏膜上皮细胞增殖和更新速度快，急性放射性肠损伤一般能在放疗结束后逐渐缓解，具有一定的自限性，不影响放疗的完成，患者的消化道吸收功能以及营养状况也能得到改善。
    慢性放射性肠损伤
    慢性放射性肠损伤发生于首次放疗后3个月以上，可由急性放射性肠损伤迁延而来，也可为新出现的症状，是肠道闭塞性动脉内膜炎以及肠黏膜广泛功能减退的结果。慢性放射性肠损伤的临床表现缺乏特异性，常见的临床表现有肠梗阻、营养不良，还有腹痛、腹泻、直肠出血、肠穿孔、肠瘘等。慢性放射性肠损伤的显微镜下特征主要为不典型成纤维细胞增生、黏膜下层胶原沉积和内皮层进行性闭塞性动脉内膜炎。
    慢性放射性肠损伤会影响患者的预后，5年内约12%的患者最终死于慢性放射性肠损伤及其相关并发症。目前，针对放射性肠损伤引起的肠梗阻尚无针对性药物。因此，放疗科医生往往只能在放疗过程中经验性地减少放射剂量以及照射体积，但是这样做会影响放疗的效果。外科手术是慢性放射性肠损伤合并肠梗阻的最终治疗措施，手术方案包括肠粘连松解、单纯肠管造口、病变肠管旷置或病变肠管切除等。病变肠管完整切除，可保证吻合口切缘没有放射性损伤，减少术后病变再次发生，但是要避免切除过多正常肠管。此外，放射性肠损伤具有“延迟效应”，即急性放射性肠损伤的严重程度可以作为慢性放射性肠损伤的预测指标。因此，尽可能减轻急性放射性肠损伤，可降低慢性放射性肠损伤的发生率及严重程度。

放射性肠损伤的预防

   对放射性肠损伤，重在预防。相较常规放疗，精准放疗对正常组织的保护具有较大的优势，可以相对减少肠道所接受的放射剂量。但是，即使在精准放疗时代，临床上仍需要面对疗效和损伤取舍的问题，尤其是对于复杂、复发或晚期的肿瘤患者。总体而言，在作出治疗方面的决策时，应以放疗效果和延长患者的生存期为重点，在此基础上考虑如何减少放疗造成的损伤。
    由于放射性肠损伤的治疗具有困难性和复杂性的特点，因此，预防就显得非常重要。如何预防？要精准放疗，避免给予肠道过多的剂量；在放疗期间和放疗后需要预防便秘，避免肠道被干硬的粪便损伤；教育患者注意饮食，不要吃剩菜、凉菜、咸菜等容易造成肠道感染的食物。

放射性肠损伤的临床表现

   放射性肠损伤的临床诊断，主要基于放疗病史、临床表现及影像学检查。
    需要注意的是，根据放疗病史和消化道症状，要确诊放射性肠损伤并不困难，但需要鉴别是放射性肠损伤引起的肠梗阻还是原发性肿瘤复发或转移以及手术后腹腔粘连引起的肠梗阻。腹部CT（计算机层析成像）和MRI（磁共振成像）检查有助于判断肠梗阻的程度和肠梗阻的位置。消化道和窦道造影检查可以发现肠管狭窄，并且便于医生评估瘘管的情况。结肠镜或者结肠造影检查有助于医生评价是否存在放射性结肠损伤和放射性直肠损伤，是明确诊断最直接的检查手段。在放射性肠损伤急性期，可见结肠和直肠黏膜充血、水肿，血管纹理不清，甚至有溃疡形成，黏膜脆弱，触之易出血；慢性期可见黏膜水肿、苍白，呈颗粒状，较脆弱，并有明显的黏膜下毛细血管扩张和肠管狭窄。
    用于评估内镜下直肠病变严重程度的分级标准众多，目前应用最多的内镜评分体系是维也纳直肠镜评分。根据有无黏膜充血、毛细血管扩张、溃疡形成、狭窄形成以及黏膜坏死等内镜下典型表现，维也纳直肠镜评分从0分到5分，在临床实践中与C-反应蛋白等炎症指标及病情严重程度具有较高的一致性。
    急性放射性肠损伤和慢性放射性肠损伤一般以3个月~6个月为界。急性放射性肠损伤更多表现为肠黏膜炎性反应，而慢性放射性肠损伤的病理学表现是进行性肠壁缺血和纤维化。在急性期，患者在1周~2周放疗后出现相关症状，上腹部放疗后主要引起胃痉挛、短期腹泻和恶心；下腹部放疗后导致里急后重、直肠出血等。慢性放射性肠损伤的临床表现主要为慢性肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成、脓肿等。多项研究表明，内镜（如结肠镜、胶囊内镜）检查仍然是放射性肠损伤的主要检查方式，可准确定位肠管狭窄和出血的位置。X射线血管造影术可以显示肠黏膜水肿。CT或MRI检查可以确定肠梗阻的位置，而且便于医生评估肠道受累情况。另外，肠道菌群是否紊乱也是一个诊断标准。16S rRNA测序（是当前研究微生物群的组成和分布的重要手段）常用于检测放射性肠损伤中的微生物群分布和个体间肠道微生物群的多样性，但是目前缺乏高质量的研究证据。
    肠梗阻是慢性放射性肠损伤最常见的临床表现。在所有需要手术的放射性肠损伤患者中，70%的手术指征为肠梗阻。不同部位的肠管出现放射性损伤的概率也不同：直肠>乙状结肠>横结肠>回肠>空肠>十二指肠。因妇科肿瘤及膀胱肿瘤经常需要放疗，且直肠紧贴宫颈和膀胱，故放射性直肠损伤的发生率较高。此外，末端回肠及远端结肠离盆底较近，故放射性损伤的发生率也较高。当腹腔内有炎症或者患者有腹腔手术史时，部分小肠常粘连于盆底，其发生放射性损伤的概率也较高。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）