□梁宝松

   食管癌是我国目前发病率较高的一种消化系统癌症。食管癌可发生于下咽部到胃-食管连接处的任何部位，以中下段多见，上段相对少见。
    胃镜检查结合活检是发现食管上段早癌的首选方法。食管上段早癌由于解剖结构、病变部位、检查等因素，加上症状不典型，极易被漏诊。
    下面，我介绍一个差点儿被漏诊的病例，简单分析一下食管上段早癌的检查。
    患者为女性，79岁。3个月前，她因腹部疼痛到某医院做胃镜检查。胃镜医生发现她的十二指肠乳头增大，怀疑是十二指肠乳头腺瘤伴有轻度不典型增生（也就是有癌变的趋势，还不能诊断为癌）。因为诸多原因，她的主治医生决定采取定期随访方案。
    做完检查3个月，患者的症状加重，除了白天偶尔有右上腹疼痛，还伴有凌晨4时～5时疼痛，并放射至腰背部，且每次都能痛醒。
    患者来到河南省人民医院就诊。在胃镜检查中，胃镜医生看到患者的食管入口处有一片黏膜粗糙，边界明显。胃镜医生反复用白光和电子染色转换检查，感觉这一片可能是食管上段早癌。
    患者家属说之前其他医院的胃镜检查报告未提示食管有任何病变。
    继续检查，胃镜医生又发现患者的十二指肠乳头明显增大，乳头黏膜也不正常，在此处取标本进行活检。退镜时，胃镜医生再次反复观察患者的食管，并且在食管入口病变处也取了标本进行活检。
    胃镜检查及病理报告：黏膜急慢性炎，鳞状上皮乳头状增生，局部鳞状上皮中重度不典型增生，间质内较多中性粒细胞浸润。
    按照这样的病理结果，依据诊断治疗规范，很可能是食管上段早癌。
    3个月前的胃镜检查，胃镜医生为什么未发现食管上段早癌？可能有以下原因：
    1.食管上段早癌的症状如咽部不适与慢性咽炎相似，会使胃镜医生误以为是胃镜刺激反应，从而忽视食管器质性改变，遇到阻力往往以为是食管痉挛，造成漏诊。
    2.应用胃镜检查食管上段时，患者会出现恶心、呕吐等，会影响胃镜医生的检查和判断。
    3.检查食管上段时，胃镜通过速度较快，也是造成漏诊的重要原因。
    4.颈段食管腔小、蠕动较快，退镜时不易暴露视野。
    5.食管上段早癌的症状不明显，加上患者主诉为腹部症状，使部分胃镜医生将注意力集中在胃及十二指肠，特别是在其他部位发现病变时，会忽略对食管上段的退镜观察。
    6.食管上段取标本进行活检较中下段难度大。如果第一次取标本未能正确钳取病变组织，导致病变部位渗血或取得过浅、过少，抑或病变部位的表面污苔未清除干净，均可降低活检的阳性率，导致漏诊。
    当然，也有可能当初这个部位还没有发生病变。
    总之，食管上段早癌虽然在食管癌中的占比不是很高，但是漏诊率高，治疗效果欠佳。因此，当遇到咽部不适或有呼吸道症状的患者，医生要认真询问病史，重视那些易被忽略的症状，充分考虑食管上段早癌。在做胃镜检查时，操作要轻柔，观察要细致，尽量避免患者出现恶心、呕吐等，快进慢出；取标本时要准、深、快，尽量多夹取一点儿，力求一次确诊。
    对于食管上段早癌，如果能早发现、早治疗，往往可以达到临床治愈标准，患者的预后较好。
 （作者供职于河南省人民医院）

相关链接

   食管癌的三级预防：
    一级预防
    病因预防：避免水源污染，减少水中亚硝胺及有害物质的含量，改变饮食习惯。
    发病学预防：应用预防性药物，积极治疗食管上皮增生，处理癌前病变。
    二级预防
    早发现、早诊断、早治疗。有症状时，及时找有经验的专科医生诊治，或定期做胃镜检查。
    三级预防
    进行康复性预防，防止病情恶化。选择合理的诊疗方案，抓住治疗的最佳时机，尽量延长患者的生命，使其重返社会。