□邓运宗

   对放射性肠损伤的治疗，目前尚缺乏大样本临床研究，治疗策略主要来自医生的治疗经验、病例报告以及小样本临床试验。一般来说，一线治疗方式仍是药物治疗，内镜手段及手术等也为放射性肠损伤的治疗提供了更多选择。急性放射性肠损伤的治疗主要是使用解痉镇痛、止泻止吐等药物；慢性放射性肠损伤会有多种临床症状，包括肠梗阻、营养不良或其他并发症，治疗策略也更为复杂。

外科治疗

   约1/3的慢性放射性肠损伤患者需要手术治疗。
    对放射性肠损伤继发肠梗阻进行手术，目的是解除肠梗阻、恢复肠道功能、防止复发。由于肠管慢性缺血和纤维化具有不可逆性，因此外科手术切除发生病变的肠管是治疗慢性放射性肠损伤最理想的措施，但考虑到术后吻合口瘘等并发症的高发生率和病死率，有人提出可对患者进行肠短路吻合手术和姑息性手术。肠短路吻合手术的优点是操作简单、术中发生意外损伤及术后发生吻合口瘘的风险较小。但是，由于肠短路吻合手术没有切除发生病变的肠管，因此存在病变的肠管发生出血、瘘、梗阻、感染及盲袢综合征的风险，往往需要再次手术治疗，而再次手术会大大增加发生健康问题的风险。肠切除患者的术后生存期长于肠短路吻合手术患者，且术后肠道出血的发生率较低。因此，放射性肠损伤合并肠梗阻治疗的总体原则已经过渡至确定性的病变肠管切除和消化道重建。姑息性手术仅适用于部分特殊患者，如急诊手术、急性放射性肠损伤手术患者，或重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射性损伤、腹腔粘连无法分离的患者。这部分患者或因腹腔条件复杂导致手术困难、或面临严重术后并发症的风险，抑或处于严重应激及休克状态，不适合进行确定性切除手术。对于这部分患者，应按照损伤控制原则，先进行造口或肠短路吻合手术，不进行广泛肠切除，让患者能够恢复肠内营养，待感染和炎症消退后再考虑确定性手术。

内科治疗

   在内科治疗中，放射性肠损伤的基础治疗主要有以下几个方面：
    营养治疗
    放射性肠损伤患者在治疗中发生营养不良的风险较高，肿瘤状态、小肠细菌过度滋生、短肠综合征、抑郁造成的食欲下降均为营养不良的原因，而发生肠梗阻、肠瘘、消化道出血等并发症的患者更容易出现营养不良。营养不良会显著增加肿瘤患者的死亡风险，降低其生存质量。放射性肠损伤是导致接受放疗的肿瘤患者营养不良的重要原因之一。
    近期，有学者提出，早期开始肠内营养治疗有利于辐射后肠黏膜绒毛生长、肠道屏障功能恢复和提高机体免疫力。对于存在营养不良风险的患者，营养干预的时机应放在放疗之前。对于接受放疗的肿瘤患者，不能等到其出现腹泻后才开始营养治疗，建议对其进行围放疗期的全程营养管理。围放疗期是指从决定患者需要放疗开始至与本次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。对于存在营养不良风险或者营养不良的患者，均建议尽早启动营养治疗。这是因为营养不良会增加发生放射性肠损伤的风险、降低放疗的效果、影响患者的生活质量、增加医疗成本以及减少患者的生存时间等。对慢性放射性肠损伤合并完全性肠梗阻患者，手术可能是最终手段。对于这部分患者，营养治疗的目的不仅是改善营养状况，更是术前预康复治疗的关键环节，治疗方式以肠外营养为主，治疗期限应控制在2周之内。有关证据表明，营养不良患者在接受胃肠手术前接受7天～14天的肠外营养治疗获益较大，并且为了避免严重营养不良患者发生再喂养综合征等并发症，肠外营养能量应逐渐增加。由于慢性放射性肠损伤手术创伤大、时间长，且术后胃肠功能恢复较慢，因此术前要积极进行营养治疗，可有效减少术后发生并发症的风险。放射性肠损伤患者术后胃肠功能恢复较慢，术后早期往往需要肠外营养治疗，逐渐过渡至肠内营养治疗。肠内营养治疗的具体启动时间以及剂量要根据术中肠道的水肿与扩张情况以及术后胃肠功能恢复情况决定。
    益生菌、益生元、共生元和噬菌体治疗及菌群移植
    放射性肠损伤患者的肠道屏障功能被破坏及不恰当的肠外营养，会导致肠道微生态失衡、细菌感染，并可促进细胞因子的表达，促进放射性肠损伤的发展。相关报道指出，嗜酸乳杆菌和双歧杆菌对放射性肠损伤患者的肠道黏膜修复及缓解腹泻等症状有积极作用。在临床上，可单菌株或多菌株联合使用，但还没有研究证实多菌株联合使用的疗效高于单菌株。近年来，已有多项试验通过调节肠道微生态来治疗放射性肠损伤，包括给予患者益生菌、益生元、共生元和噬菌体治疗以及菌群移植。既往两项研究表明，菌群移植可有效缓解辐射毒性，改善慢性放射性肠损伤患者的腹泻和便秘症状。益生菌补充剂被发现在预防和治疗放射性肠损伤引起的腹泻方面可能有益。但是，由于样本类型、不同剂量及暴露时间的差异，仍需要更大样本量的人群研究，来验证微生物菌群与放射性肠损伤之间的机制关系。
    应用抗氧化剂
    在放射性肠损伤的发病机制中，辐射可直接损伤dsDNA（双链脱氧核糖核酸），也可诱导细胞内氧自由基的生成而损伤dsDNA。目前，临床上使用较多的抗氧化剂是还原型谷胱甘肽及维生素，被证实有效的维生素主要包括维生素C、维生素E及胡萝卜素。
    应用黏膜保护剂
    在临床上，将黏膜保护剂用于放射性肠损伤的治疗已有很长的历史。这类药物主要有蒙脱石散、硫糖铝、铝镁加等，它们可通过口服或保留灌肠的方式使用，保留灌肠较口服疗效佳。
    应用谷氨酰胺
    谷氨酰胺是快速分裂细胞（如肠道干细胞、血管内皮细胞等）的主要能源物质。一项关于围手术期补充谷氨酰胺的肠外营养支持对慢性放射性肠损伤手术治疗的临床结局研究显示，谷氨酰胺的补充能显著改善患者的免疫状态，但在改善术后营养状态和肠动力方面并不优于传统肠外营养治疗方案。
    高压氧治疗
    近年来，高压氧被用于治疗放射性相关疾病如放射性膀胱炎、放射性肠损伤等。
    应用水杨酸类药物和糖皮质激素类药物
    在国内，水杨酸类药物如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪用于治疗放射性肠损伤有10余年时间。应用糖皮质激素类药物如曲安奈德、布地奈德等治疗放射性肠损伤，取得了不错的疗效，但大多处于临床探索阶段。
    中医药治疗
    目前，对于放射性肠损伤的中医外治法研究多集中于中药保留灌肠，但具体操作标准，如插管的深度、速度以及药液的温度等仍无统一标准。关于放射性肠损伤的中药内治法研究相对较少。多项研究发现，多种中药提取物（如黄芩苷、积雪草提取物、大血藤提取物等）可通过消炎、抗凋亡及保护肠道屏障功能等机制治疗肠损伤，但多集中于动物实验中。
    2018年，美国发布了全球首个《放射性直肠炎诊治指南》（简称指南）。随后，我国发布了《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）》和《慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）》（简称共识）。这些指南和共识对规范临床诊治放射性肠损伤有着积极作用。美国的指南推荐用于放射性肠损伤的治疗措施主要包括福尔马林局部治疗、硫糖铝保留灌肠、内镜治疗和高压氧治疗，不推荐臭氧疗法、甲硝唑治疗以及用短链脂肪酸灌肠剂治疗。然而，这些推荐的证据质量一般。在我国的共识中，关于放射性肠损伤的治疗部分增加了心理治疗和外科治疗，药物治疗部分增加了非甾体抗炎药、糖皮质激素类药物、抗生素、益生菌、抗氧化剂、生长抑素等。我国的共识推荐应用类固醇激素灌肠治疗出血性放射性直肠炎（推荐等级：１A），但美国的指南并未作出相关推荐。国内外指南和共识的推荐意见不同，主要是因为糖皮质激素类药物治疗放射性肠损伤的机制尚不明确，且缺乏高质量研究证据。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）