张磊辨治疾病四则
案例一

2013年7月15日初诊 侯某，男性，43岁，头晕20天。
  刻诊 患者20天前在心血管科住院治疗，血压为170/110毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），短暂脑缺血发作，原发性高血压3级，治疗半个月后出院。患者体质偏胖，每天抽烟30支左右，每周饮酒5次，每次250毫升。2013年7月21日体检发现：CT（计算机层析成像）检查：枕大池蛛网膜囊肿；心电图：下壁ST段~T段改变；B超检查：双侧颈动脉内中膜增厚、毛糙，伴斑块形成。目前，患者后脑部不适，头晕，大便每天2次（偏稀），舌淡胖、苔薄白，脉沉弦。患者既往有高脂血症。
  辨证 浊邪内蕴、上扰清阳。
  方药 清半夏10克，陈皮10克，土茯苓30克，冬瓜子30克，泽泻15克，连翘12克，赤小豆30克，生薏苡仁30克，滑石30克，桃仁10克，赤芍15克，炒神曲10克，炒苍术10克，生甘草3克。共15剂。每天1剂。水煎服，分早、晚2次温服。
  2013年10月21日二诊 服药30剂后，患者头晕较前明显好转。患者目前自觉无特殊不适，偶有头晕，饮食尚可，睡觉较差，入睡较晚，每天凌晨1时~2时入睡，二便尚可，舌质淡、苔黄白厚腻，脉涩。
  方药 杏仁10克，白豆蔻10克，清半夏10克，淡竹叶10克，通草6克，冬瓜子30克，茯苓30克，滑石30克（包煎），枳椇子15克，炒白扁豆15克，生薏苡仁30克，菊花15克（后下），生甘草6克，党参15克。共15剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
  2014年5月12日三诊 枕大池蛛网膜囊肿，睡眠质量较差，入睡困难，每天0时左右才能入睡，偶有头晕，左侧乳头下有一红色硬结、发胀、发痒，因前列腺肥大而有小便尿不净感，大便正常，饮食尚可，舌质淡、苔白腻，脉沉滞。
  方药 清半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，冬瓜子30克，泽泻10克，炒白术10克，连翘10克，赤小豆30克，浙贝母10克，川芎10克，甘草6克，生薏苡仁30克。共15剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
  按语 患者自觉症状仅头晕，但是理化检测结果异常，且患者平时嗜好烟酒，对于此类患者，在辨证时需要参照西医检查结果和患者的生活习惯。该患者辨证属于湿浊瘀热内盛，阻遏上扰清阳。国医大师张磊选二陈汤以燥湿化痰，加苍术燥湿运脾，加神曲以消食下气，其治在中焦；以泽泻、滑石、赤小豆（加连翘，有麻黄连翘赤小豆汤之意），渗利湿热，其治在下焦；取三仁汤治疗湿热“宣上、畅中、渗下”之法，而力量更强，使湿热浊邪从上中下三焦分消。加桃仁、赤芍以行血分之瘀，有画龙点睛之妙。
  二诊，患者服药30剂，头晕明显减轻，且原先颅中囊肿也消失，改以三仁汤（加减）善后。全方无一味治疗头晕的药物，而头晕自止，是看到了头晕背后湿热瘀浊的病因病机，此为治病求本的良好案例。

案例二

2014年11月9日初诊 甄某，男性，69岁，患糖尿病肾病5年。
  刻诊 腰酸，双下肢疼痛，睡眠较差（服安定1片~2片才能睡4小时，否则彻夜难眠）；站立时晃动，四肢浮肿（踝关节以下严重），晨起双眼睑浮肿、不痛，饮食一般，偶有恶心；大便前段干，一两天1次；夜尿每晚三四次，解不净感，尿等待，时有尿痛，前列腺增生，小便不黄；身痒，身上分泌物多，恶寒重，舌质红、苔白厚腻、有裂纹，舌底脉络瘀紫，脉沉弦。患者有高血压病史30多年，冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病史长达23年，闭塞性动脉硬化病史10多年，脑梗死后遗症。三酰甘油3.40微摩尔/升，总胆固醇7.24毫摩尔/升，尿素氮17.16毫摩尔/升，肌酐253微摩尔/升，尿酸420微摩尔/升。
  辨证 浊邪阻肾、气化无力。
  方药 冬瓜子30克，桃仁12克，土茯苓30克，生薏苡仁30克，车前草30克，泽泻15克，益母草30克，制附子10克（先煎），大黄10克（后下）。共15剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
  2014年11月25日二诊 服上药大便通畅，小便渐利，浮肿明显消退。守上方，加玉米须30克，白茅根30克，赤小豆30克。共15剂。每天1剂。水煎服，分早、晚2次温服。
  按语 肾为水脏，司膀胱开合，湿浊胶着下焦，久久不去，引起肾和膀胱气化失司，而见腰痛，小便黄浊不利，水肿，小腹不适或会阴部胀痛等，比如肾结石、肾囊肿、肾肿瘤、前列腺肥大及卵巢囊肿等疾病，治宜涤浊散结。治疗本案患者宗“治下焦如权，非重不沉”之意，药多用涤浊祛瘀之品，使下焦浊邪得去，疾病得消。因患者恶寒明显，故于方中加制附子以温通阳气，助气化以祛湿浊。二诊浮肿明显消退，加玉米须、白茅根、赤小豆，增加清热利湿之力。

案例三

2018年12月28日初诊 吴某，女性，48岁，四肢水肿10多年。
  诊见 患者无明显诱因出现四肢水肿，晨起上肢肿胀，下午下肢肿胀，曾口服利尿类药物，症状时好时差，胃胀、腹胀、嗳气，自觉咽部有痰，时流清稀口水，入睡困难、易醒，近2个月经期延长，大便偏干（两三天1次），小便正常，舌质暗红，苔少，脉沉有力。
  辨证 肝失疏泄、经络瘀堵。
  方药 青皮10克，陈皮10克，炒枳实10克，炒枳壳10克，茯苓10克，泽泻10克，通草6克，滑石30克，木瓜30克，赤小豆30克，生甘草3克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2019 年1月11日二诊 服上方后，患者四肢水肿较前明显减轻，胃胀、腹胀、嗳气较前好转，自觉咽部有痰，时流清稀口水，时有入睡困难，大便偏干（一两天1次），小便正常，舌质暗红、苔少，脉沉有力。效不更方，继服10剂，患者症状大为改善。
  按语 肝主疏泄，疏即疏通，泄即发泄。肝主调畅人体全身气机，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑器官活动则正常和谐。若肝失条达，气机的疏通畅达就会受到阻碍，从而形成气机不畅、经络不通，津液运行受阻则发为水胀。治疗当宜疏通气机、行气化湿为法。方用青皮、陈皮，既能行气又能祛湿；枳实、枳壳，专行已滞之气；茯苓、泽泻、滑石，利水渗湿；木瓜、赤小豆，祛湿通经络，气行则血行，气滞则血涩。本案用药看似平淡无奇，关键在于能审明病机。这也是张磊临床经验临证八法中疏利法的具体运用。

案例四

2014年3月31日初诊 闫某，女性，43岁，便秘10多年。
  诊见 患者近10多年来为便秘所困扰：大便2天~4天1次（产后出现），干结如栗子，经常服用三黄片等药物，效果尚佳，但停药便复发。患者口干、饮水多，饮食尚可，睡眠较差、入睡困难，小便正常，舌红苔薄黄，脉细。近期，患者时有烘热出汗，容易急躁。去年4月，患者血糖波动在6.5毫摩尔/升左右，上次复查血糖已经正常，未服药。2012年，患者因功能性子宫出血做了子宫全切术。
  辨证 精血亏损、腑气不通。
  方药 制何首乌30克，当归20克，生地30克，槐角10克，大黄10克，炒莱菔子10克，炒紫苏子10克。共15剂。每天1剂，水煎服，分早、晚两次温服。
  按语 患者便秘日久，浊秽难以排出体外，影响人体气机之正常升降。患者长期大便秘结如栗之情形，不论其病机为何，皆会用少许大黄以通其气机，下其瘀浊，然芒硝、大黄皆迅利之辈，凭其通利气机、逐下瘀毒尚可，仍应找出便秘之因，方能从根本上解决问题。就此案例而言，患者由于产后出现此证，孕期精血养胎，产后精血上化乳汁养婴，故便秘缘于精血亏损，治宜复其精血。应用何首乌、当归、生地之属以填其精，再以紫苏子、莱菔子等行气之药以推动之，使之行而不滞，此处取法于《温病条辨》中的增液汤，但又更贴近病情，即“师其法而不泥其方”是也。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）