□张智民 赵晨莹  苏 晨

甲状腺结节是因情志内伤、饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，引起颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的疾病。
  甲状腺结节多属于中医学瘿病范畴，亦有名曰瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊等。《寿世保元·瘿瘤》中记载：“夫瘿瘤者，多因气血所伤，而作斯疾也。大抵人之气血，循环无滞，瘿瘤之患，如调摄失宜，血凝结皮肉之中，忽然肿起，状如梅子，久则滋长。瘿有五种：曰石、肉、筋、血、气也。”
  《圣济总录·瘿瘤门》则从病因的角度对瘿病进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情。”
  《三因极一病证方论·瘿瘤证治》则主要根据瘿病局部证候的不同，提出了瘿病的另外一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并谓“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”
  瘿囊表现为颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑、柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现实性结节。
  瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，但大小不一，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平。
  瘿气表现为颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软，除局部瘿肿外，后期可见阴虚火旺的表现。严重者会导致高热出汗、呕吐腹泻、烦躁谵妄、面色苍白、四肢逆冷、神志淡漠、脉微细欲绝、昏迷等气阴耗竭之证候。
病因病机
  病因
  情志内伤：《济生方·瘿瘤论治》中记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”忿郁恼怒或忧愁思虑日久，使肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。
  水土失宜：居住在高山丘陵地区，水土失宜，饮食失调，一是影响脾胃的运化功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二是影响气血的正常运行，导致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前则发为瘿病。
  体质因素：女性、素体阴虚者易患甲状腺结节。妇女的“经、孕、产、乳”等生理特点与肝经气血关系密切，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病情复杂，病程缠绵。
  病机
  基本病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。《外科正宗》中记载：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气郁结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀合而为患。
  涉及脏腑：甲状腺结节涉及的脏腑主要在肝、脾，其次与心脏有关。肝主疏泄，性升发，情志条达和气血流畅都借助肝的疏泄功能。肝郁则气滞，肝木侮土，则脾伤气结，脾失健运，痰湿内生，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结于颈部而成瘿病。甲状腺结节日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症状。
  病理性质：早期实证居多，久则由实致虚，虚实夹杂。甲状腺结节的病理性质早期以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚证或虚实夹杂。
辨证要点
  辨在气在血
  气分：颈前肿块光滑，柔软，多为气郁痰阻。
  血分：病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，多属痰结血瘀。
  辨火旺与阴虚
  火旺：兼见烦热，易出汗，性情急躁易怒，口苦，舌红、苔黄，脉数。
  阴虚：常见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数。
  辨病情轻重
  若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节触之不平或阴虚火旺症状较重，或者出现高热，出汗，烦躁，嗜睡或谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，甚至下肢水肿，心衰，皆为重症（甲亢危象，如果抢救不及时，患者可能有生命危险）。
基本治则
  《古今医统大全》中记载：“气瘿，忧愁肿甚，喜乐渐消，随气消长……”《诸病源候论·瘿候》中记载：“瘿者，由忧恚气结所生……”因此，古代治疗瘿病便有了“顺气为先”之训。病以气滞为先，气机不畅，惟肝为之，故历代医家在治疗瘿病时多以疏肝理气为要，确立“疏肝理气为主，佐以祛湿化痰、活血散结”的基本治疗原则。
分型证治
  气郁痰阻
  症状：颈前结块质软不痛、颈部或有胀感，常随情志波动而时轻时重，咽部有异物感，胸闷，喜太息，纳呆，大小便正常，舌质淡、苔白或白腻，脉弦滑。
  治则：理气解郁、化痰消瘿。
  方药：柴胡疏肝散。柴胡10克，陈皮10克，川芎12克，香附12克，炒枳壳10克，白芍10克，甘草10克。
  咽部有异物感，加桔梗10克，浙贝母15克；气郁化火，见性情急躁易怒、口干口苦、头痛、目赤者，加丹皮12克，栀子10克；吞酸嘈杂、嗳气者，合用左金丸；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑者，加丹参30克，当归15克，郁金12克，红花10克。
  痰瘀互结
  症状：颈前结块触之较硬或有结节，经久不消，伴面色晦暗，或胁肋刺痛，眠差纳呆，小便正常，大便溏，舌质暗、苔白或白厚腻，脉弦或涩。
  治则：化痰散结、祛瘀消积。
  方药：二陈汤合桃红四物汤。半夏10克，橘红10克，茯苓15克，甘草10克，桃仁10克，红花10克，熟地15克，赤芍15克，当归12克，川芎10克
  颈部胀甚者，加桔梗10克，橘核15克；瘀血明显者，加三棱10克，莪术10克；妇女伴有痛经者，加制香附12克，醋延胡索12克；月经过多或经期延长者，加艾叶炭6克，蒲黄炭10克；兼寒者，加制附子10克，小茴香10克；纳呆大便溏者，加炒山楂15克，炒白术15克。
  肝火旺盛
  症状：颈前结块肿大，多柔软光滑，伴急躁易怒，烦热汗出，心悸失眠，咽干口苦，小便黄，大便干，舌质红、苔黄，脉弦数。
  治则：清肝泻火、活血散结。
  方药：丹栀逍遥散。柴胡10克，当归15克，白芍15克，白术15克，茯苓15克，生姜10克，薄荷6克（后下），丹皮12克，栀子10克，甘草6克。
  颈部咽喉不适者，加桔梗10克，玄参15克，皂角刺15克；咽干口苦者，加牛蒡子12克，黄芩10克；上焦火旺者，加黄芩10克，连翘15克；情绪激动、烦躁易怒者，加百合30克，生地15克，栀子10克；胸胁疼痛者，加醋延胡索15克，制香附12克。
  气阴两虚
  症状：颈前结块或大或小，伴倦怠乏力，心悸失眠，五心烦热，头晕耳鸣，眼睛干涩，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡红、苔少，脉细数。
  治则：益气养阴、消瘿散结。
  方药：生脉饮合消瘰丸。党参30克，麦冬15克，五味子10克，玄参15克，牡蛎30克，浙贝母15克。
  气虚明显者，加黄芪30克，山药15克，白术15克；阴虚火旺者，加生地15克，枸杞子12克，黄柏10克；咽部不适者，加桔梗10克，夏枯草30克；心悸失眠者，加酸枣仁15克，合欢皮30克；头晕耳鸣者，加天麻10克，远志15克；纳差便溏者，加炒麦芽15克，炒白术15克。
  其他证型
  在临床上，不少患者平时没有症状，体检时发现甲状腺结节，治疗时可以根据舌、脉、面色、大小便、体型等，四诊合参，遣方用药。笔者常用自拟方散结灵一号，效果良好。
  散结灵一号：柴胡10克，香附12克，三棱10克，莪术10克，浙贝母12克，鸡内金10克，生牡蛎30克，夏枯草30克。
  痰湿较重者，加法半夏10克，炒白芥子15克；结节明显者，加皂角刺15克，山慈姑12克；脾虚便干者，加白术30克；兼气虚汗出者，加红景天30克，仙鹤草30克；失眠多梦者，加首乌藤30克，合欢皮30克。
转归预后
  甲状腺结节的基本病机为气滞痰凝血瘀，在疾病过程中，常发生病机转化，如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀的证候。重症患者有阴虚火旺等症状，且常随病程延长而加重。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，边缘不规则，可能发生恶变，预后不佳。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）