□邱保国

案例一

2005年1月15日初诊 赵某，男性，62岁，两个月前晨练时感觉胸骨后隐隐作痛，继感胸部憋闷，持续3分钟~5分钟可以自行缓解，活动后又出现胸痛、胸闷，含速效救心丸可以缓解，近几周发作频繁，胸痛有时向左肩后背放射，痛闷部位固定。检查：体胖，血压140/86毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕，下同），舌暗红有裂纹、苔白，脉弦细。心电图检查：心肌缺血。X线检查：胸部主动脉段曲迂增宽。
  诊断 胸痹（真心痛）。
  辨证 气滞血瘀寒凝证。
  治则 芳香温通、理气活血、宽胸祛瘀。
  方药 荜茇6克，高良姜9克，细辛3克，檀香5克，丹参30克，川芎9克，赤芍12克，延胡索12克，水蛭9克，地龙9克。共3剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2005年1月19日二诊 患者服上方后，胸痛发作次数明显减少，畏寒、四肢不温减轻，睡眠差。在上方基础上加酸枣仁30克，夜交藤30克，合欢皮30克。共7剂。
  2005年1月27日三诊 患者精神好转，胸痹、畏寒已消失，睡眠改善。上方去掉细辛、延胡索，加桂枝10克，三七6克。共7剂。
  2005年2月3日四诊 患者症状消除。效不更方，续服7剂巩固疗效。
  按语 患者由膏粱厚味，七情内伤，气机郁滞，血脉瘀阻，受寒邪侵袭致病，以致寒凝脉阻，不通则痛。该方选用荜茇、高良姜、细辛，辛温，有散寒温中止痛的功效；檀香，辛温，具有芳香温通、理气散寒祛瘀的作用，与上述诸药配伍，具有缓解心绞痛的功效；丹参、赤芍，清热凉血，可以活血祛瘀；川芎为血中气药，活血行气，通达气血，增强血行散瘀的功效；重用地龙、水蛭，可破血散瘀，又善走窜，使解痉、通经、散瘀力量增强；增用延胡索，可使全方理气活血止痛的作用加强；气滞、瘀浊、血瘀是真心痛的主要原因，芳香之品具有温通祛瘀的作用，起到理气解瘀、解心脉挛急、舒脉活血、行血中瘀滞、使气血调达，脉通则胸痛自止。清代医学家唐容川认为，心病血急宜祛瘀为要。该病的表现：一为气郁，二为血瘀。治病必求其本，故治疗宜温阳宽胸，理气祛滞，重在化瘀，意在通脉，而收良效。

案例二

2012年3月2日初诊 朱某，男性，20岁，心悸，两周前受凉后出现咽痛发热，四肢关节酸痛，心慌气短。
  患者曾在某医院按感冒进行治疗，在门诊静脉滴注盐酸左氧氟沙星后，发热、咽痛、恶寒减轻。近几天，患者出现心慌、胸闷、气短加重，身痛、鼻塞流涕，口干渴，小便黄赤，夜眠不安，咳嗽，咯黄色痰，体温37摄氏度，烦躁不安，咽部充血，两肺听诊为阴性，心率102次/分，心律不齐，可闻及期前收缩4次/分~6次/分，心音低钝，未闻及杂音，舌质红、苔黄，脉数结代。心电图检查：心动过速，V3导联、V4导联、V5导联的下波低平，频发室性早搏。心肌酶谱检测：肌酸激酶（CPK）、肌酸激酶同工酶（CPK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）轻度增高。
  西医诊断 病毒性心肌炎。
  辨证 外感风热、外邪犯心。
  治则 清热解毒、养心复脉。
  方药 银翘散合增液汤（加减）。金银花30克，连翘20克，大青叶20克，贯众15克，板蓝根30克，苦参10克，玄参15克，生地15克，麦冬10克，莲子心6克，淡竹叶10克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2012年3月7日二诊 患者心慌、气短、咳嗽、乏力明显减轻。效不更方，续服7剂。
  2012年3月14日三诊 患者心慌、胸闷消失，期前收缩基本控制。
  方药 西洋参6克，玄参10克，麦冬15克，五味子10克，苦参10克，甘松10克，枳壳10克，丹参20克，当归6克，川芎6克，赤芍6克，熟地10克，炙甘草6克。患者调理1个多月，症状消失，期前收缩得到控制，精神、体力尚好。
  按语 患者疾病初期，邪在卫分，卫气郁滞，开阖失司，故有咽痛、发热，咽喉为肺系门户，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，故见气短、心慌、胸闷；舌质红、苔黄，脉数结代为邪毒侵袭肺卫，逆传于心之佐证，治宜清热解毒、养心复脉。方选银翘散（化裁）以清热解毒，增液汤养心滋阴复脉。金银花、连翘、大青叶为君药，发散解表，驱邪外出；贯众、板蓝根、苦参，加强君药的清热解毒功效；玄参、麦冬、生地，清热养阴生津，为臣药；莲子心、淡竹叶，清心生津，为佐药；方中加用苦参、甘松、炙甘草，有治疗心律失常的作用；加丹参、川芎、当归、熟地、赤芍，旨在养血活血、化瘀通络，使心脉畅达，以巩固疗效，加强通络效果，效果显著。

案例三