□李郑生 李鹏辉 李孟麒

案例一

1992年5月5日初诊 王某，女性，62岁，胃脘疼痛3年有余，伴柏油样便3天就诊。患者于3年前无明显诱因出现胃痛，经常发作，痛如刀割，食后疼痛更甚。患者在某医院检查后，被确诊为慢性胃炎、胃溃疡，采用西药对症治疗，病情时轻时重。患者遂找到国医大师李振华寻求中医治疗。患者形体偏瘦，面色不华，神疲懒言，胃脘痛如刀割，食后疼痛加剧，伴有呕吐酸水、头昏、四肢欠温，近3天大便呈黑色（状如柏油），舌质淡、有瘀点、苔黄厚，脉细涩。
  中医诊断 胃痛（胃络瘀阻证）。
  西医诊断 胃溃疡。
  治则 活血化瘀、行气止痛、凉血止血。
  方药 愈疡活血汤（加减）。当归10克，生地12克，白芍15克，赤芍10克，桃仁10克，丹参20克，川楝子10克，元胡10克，阿胶12克，侧柏炭12克，地榆炭12克，甘草3克。共5剂，水煎服。
  医嘱 忌食不好消化、油腻、辛辣刺激性食物。
  1992年5月10日二诊 患者胃痛减轻，黑便已止。因胃痛日久，迁延不愈，损耗元气，导致中气不足，运化无力，出现面色不华、神疲懒言、头昏、四肢欠温等气血亏虚之象，故方选八珍汤（加减），以气血双补。
  方药 黄芪20克，党参10克，白术10克，茯苓15克，当归10克，生地15克，白芍15克，赤芍10克，川芎10克，丹参20克，元胡10克，香附10克，砂仁10克，阿胶10克，甘草6克。共5剂，水煎服。
  1992年5月16日三诊 患者胃痛渐止，大便转黄，饮食恢复正常，以及头昏神疲、畏寒肢冷等症状均减轻。但患者胃气尚不足，故去掉理气之品，加山药，将生甘草换成炙甘草，以增强健脾益气之力。
  方药 黄芪20克，党参10克，白术10克，茯苓15克，当归12克，白芍15克，丹参20克，山药20克，阿胶10克，川芎10克，炙甘草6克。共5剂，水煎服。
  1992年5月22日四诊 患者头昏、肢冷明显减轻，舌质淡红、苔薄白，脉细，仍稍感虚弱，故选用益气补血的人参健脾丸、当归补血膏等善后，巩固疗效。人参健脾丸，每次服用2丸，每天2次；当归补血膏，每次2匙，每天2次。继服半个月。
  半个月后电话随访得知，服上药后，胃痛消失，大便色黄，饮食恢复正常，头昏神疲、畏寒肢冷均消失。半年后随访，患者症状消失，未再复发。
  按语 胃痛是由诸多因素致使胃腑“不通则痛”或“不荣则痛”，治疗重点在于通降、补虚。清代医学家叶天士曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”若寒凝、气滞、食积、痰湿等壅阻气机，使血行不畅，或气虚无力推动血行，皆可导致胃络瘀阻，不通则痛。瘀阻胃络，血不循经，破络外溢则大便呈黑色，状如柏油。治宜活血化瘀、通络止痛，并根据不同兼证，配以散寒、行气、消食等方法。由于该患者胃痛日久且年老气弱，依据舌脉辨证为胃络瘀阻证，同时有郁久化热之象，方选愈疡活血汤（加减），以活血化瘀、理气止痛，配伍生地、侧柏炭、地榆炭养阴清热，凉血止血；血瘀日久，新血不得速生而致血虚，故用阿胶补血养血等。待瘀血消除后，可根据患者病情选用八珍汤（加减），以气血双补。三诊去掉理气之品，加山药以顾护胃气，将生甘草换为炙甘草，以增强健脾益气之力。药随证变，配伍得当，效果显著。

案例二

2010年1月29日初诊 胡某，女性，47岁，胃胀2年有余，加重伴呕吐半年。2年前，患者因长期饮食不节出现胃胀，饭后稍甚，自服莫沙必利、吗丁啉后缓解，未进行系统治疗。后来，患者胃痛逐渐加重，饥饿时更加明显，进食后好转，服上述药物及抑酸剂后无明显改善，遂到当地某医院进行胃镜检查，结果显示：十二指肠球部溃疡，间断给予中药、西药（具体用药情况不详）治疗，上述症状时轻时重，且反复发作。半年来，患者胃胀加重，偶尔呕吐，无发热、腹泻，体重下降，影响正常工作，至市级医院进行胃镜检查，结果显示：十二指肠球部溃疡H1期，幽门不完全性梗阻。患者为寻求进一步治疗，遂向李振华求助。患者胃胀（稍食即胀）、呕吐频繁，嗳气，食欲不振，疲乏无力，面色萎黄，形体消瘦，大便量少（两三天1次），舌质淡，舌体胖大、苔白腻，脉弦滑、稍细。
  中医诊断 胃痞（脾虚肝郁，胃失和降）。
  西医诊断 十二指肠球部溃疡H1期，幽门不完全性梗阻。
  治则 健脾疏肝、降逆和胃。
  方药 香砂六君子汤（加减）。炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各12克，炒小茴香10克，柿蒂15克，刘寄奴15克，甘草3克，生姜3片为引。共7剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 忌服辛辣刺激性食物，规律饮食、畅情志。
  2010年2月7日二诊 服上药后，患者胃胀明显减轻，胃痛缓解，余无改善，舌脉同前。守上方加柴胡6克，继服15剂，水煎服，每天1剂。
  2010年2月24日三诊 患者服上药后，稍有胃胀，呕吐次数明显减少，食欲增加，能进食少量非流食，大便一两天1次，偶尔嗳气，身感较前有力，但受凉后仍感胃痛（得温则减），舌质淡、苔薄白，脉弦细、稍滑。由此可见患者胃之和降逐渐恢复，脾胃虚寒之象较明显。守上方，加黄芪15克，桂枝6克，有黄芪建中汤之意，以达温中健脾之力。共10剂。水煎服，每天1剂。
  2010年3月6日四诊 患者胃胀、胃痛消失，呕吐未再发作，精神明显改善，偶感胃部灼热，无其他不适。守上方，去掉桂枝、刘寄奴，加煅瓦楞15克。继服10剂，水煎服，每天1剂，以巩固治疗。
  患者经过2个月左右的治疗，精神状态恢复如前，上述症状未再发作。
  按语 胃痞是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛，望无胀大，且常伴有胸膈满闷，得食则胀，嗳气则舒。该病多为慢性起病，时轻时重，反复发作，缠绵难愈。患者发病和加重常与饮食、情绪、起居、冷暖等诱因有关。此乃中焦气机阻滞，升降失和而成。《黄帝内经》记载：“太阴所至，为积饮否隔……脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”
  李振华认为，胃痞与肝脾胃密切相关，脾主运化，胃主受纳，肝主疏泄，“脾宜健，肝宜疏，胃宜降”，三者升降相因，疏运相和，气机通畅，无痞塞之病。该患者疲乏无力，面色萎黄，形体消瘦，舌质淡，舌体胖大、苔白腻为脾虚湿盛。患者因饮食伤脾，日久脾虚失运，胃失和降，土虚木壅，中焦气机阻滞，升降失和而成痞证。因此，治宜健脾疏肝、降逆和胃，以健脾为主，方选香砂六君子汤，健脾理气；厚朴、炒枳壳、柿蒂，和胃降逆止呕；刘寄奴、醋郁金、乌药、炒小茴香，疏肝行气止痛；焦三仙，消食和胃，故十二指肠球部溃疡伴幽门不完全性梗阻器质性病变，经治而愈。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）