□李发枝

干燥综合征案例

案例一
2012年4月2日初诊：李某，女性，40岁，双侧腮腺肿痛伴发热1周。
病史：患者双侧腮腺肿痛伴发热1周，在某三甲医院做腮腺造影检查，结果显示：腮腺体实质严重萎缩，几乎不能分泌唾液，被诊断为干燥综合征。患者担忧免疫抑制剂的不良反应，故寻求中医药治疗。
刻诊：发热（38摄氏度），双侧腮腺肿痛，口干无唾液，眼干涩，曾有复发性口腔溃疡，便溏（每天1次），膝关节冷痛，舌质淡红、无苔，脉滑数。
辨病：干燥综合征。
辨证：甘草泻心汤合防己黄芪汤证。
方药：清半夏20克，黄芩10克，黄连3克，干姜12克，党参15克，柴胡30克，黄芪50克，白术12克，防己20克，制川乌15克，甘草20克。共3剂。每天1剂，每剂煎2次，每次1小时。
2012年4月5日二诊：患者服上方后，热退，腮腺肿痛、口干、膝关节痛均稍减。上方柴胡剂量减至15克，另加当归12克，赤小豆30克。共10剂。
2012年4月15日三诊：腮腺逐渐肿消，不痛，口眼干大减，膝关节不痛，大便成形，舌质淡红、少许薄白苔，脉弦。
方药：清半夏20克，黄芩10克，黄连3克，干姜12克，党参15克，柴胡12克，黄芪50克，白术12克，防己20克，制川乌15克，甘草20克，当归12克，赤小豆30克。共15剂。
此后，患者一直服药至2012年10月15日诸症消失而停药，至今未复发。
案例二
2014年3月12日初诊：吴某，女性，51岁，口咽干燥7年。
病史：2007年，患者因口眼干燥在某三甲医院检查，被诊断为干燥综合征。患者自述免疫力低下，白细胞2.62×109/升，平素易感冒，曾服用养阴益气类中药2年有余，无效且泄泻。
刻诊：患者鼻塞流清涕，头出汗，全身肌肉关节酸痛，口、眼微干，曾有复发性口腔溃疡（每年发作约3次），大便溏泻（每天3次~4次），不发热，舌淡胖边有齿痕、苔薄白，脉浮而虚。
辨病：狐惑病（干燥综合征）。
辨证：甘草泻心汤合御寒汤证。
方药：清半夏20克，干姜12克，甘草20克，川羌活10克，白芷10克，防风10克，升麻10克，黄芪60克，苍术15克，黄柏10克，黄连3克，党参20克，陈皮6克，款冬花12克。共14剂。每天1剂，每剂煎2次，每次煎30分钟。
2014年9月25日二诊：患者感冒次数明显减少，已无出汗，全身肌肉关节未再酸痛，口、眼微干，大便溏泻（每天1次），舌红、苔薄白，脉弦。免疫球蛋白G 22.3克/升（参考值：6.3克/升~15.2克/升），血沉25毫米/小时（参考值0~20毫米/小时），白细胞2.62×109/升，自身免疫抗体：抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+）、抗Ro-52抗体（+）。续服上方30剂。
患者间断服药至2015年10月，检查结果显示：免疫球蛋白G 21.30克/升，血沉24毫米/小时。
患者仍以此方化裁间断服药至2016年5月13日，自述服上药后未再感冒，自觉身体抵抗力增强，血常规检查结果显示：白细胞升至正常水平，血沉逐渐降至19毫米/小时。继服上方30剂，巩固疗效。
按语：干燥综合征的病机较为复杂，上述两例均有复发性口腔溃疡病史，故均用甘草泻心汤。案例一因有发热及腮腺肿痛，故加柴胡；因伴膝关节冷痛，故合防己黄芪汤加制川乌；因眼干，故合赤豆当归散。干燥综合征的口眼干燥，其病机并非都是阴虚燥热，这两个病例就是湿热毒邪壅遏三焦腠理，津液不能正常布散所致。其治法正如《黄帝内经》中记载：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”案例二因容易感冒、白细胞低，故合李东垣的御寒汤以治之。

案例一
2013年7月26日初诊：陈某，女性，56岁，患复发性口腔溃疡10年有余。
病史：患者10年来反复出现口腔溃疡（每年约15次），曾服用三黄片、知柏地黄丸及中药汤剂等，或无效或加重。此次咽部扁桃体及下唇内侧各有两处绿豆大小的溃疡，已经1周未愈合，食欲尚可，但溃疡处疼痛，便溏（每天1次~2次），舌质淡红、苔白滑，脉弦。
辨病：口疮（复发性口腔溃疡）。
辨证：甘草泻心汤证。
方药：清半夏30克，黄芩10克，黄连3克，干姜12克，党参20克，甘草30克，大枣5枚。共10剂。每天1剂，每剂煎2次，每次煎30分钟。笔者嘱咐患者忌食水果、蜂蜜、白糖、果汁饮料、蛋糕、羊肉、辣椒等食物。
2013年8月5日二诊：患者溃疡已经不痛，便溏（每天1次）。上方加肉桂3克（另包冲服）。共12剂。
2013年8月18日三诊：患者溃疡愈合，大便成形。患者前天感冒，不发热，不头痛，咳嗽，咯白痰。使用8月5日方药，加紫苏叶12克，款冬花10克。共12剂。
2013年8月29日四诊：患者咳嗽痊愈，溃疡未再发作，继服8月5日方药12剂。
2013年9月9日五诊：患者口腔溃疡未再发，继服8月5日方药14剂，巩固疗效。
案例二
2013年11月8日初诊：李某，男性，76岁，患复发性口腔溃疡15年。
病史：15年来，患者反复出现口腔溃疡，每年复发20多次，每次发病一般是舌、唇、两颊、咽部（2处~3处）溃疡，常服用B族维生素、黄连上清丸、栀子金花丸等（服中成药时便溏，偶有泄泻或便秘），食欲尚可，但吃东西时患处疼痛。
刻诊：患者舌边、下唇、上颊各有1处如黄豆大小的溃疡，接触食物时疼痛，此次发作半个月未愈合，舌质淡、苔白滑，脉弦。
辨病：口疮（复发性口腔溃疡）。
辨证：甘草泻心汤证。
方药：清半夏20克，黄芩10克，黄连3克，干姜12克，党参20克，淡附片12克，肉桂6克，甘草20克，大枣5枚。共12剂。每天1剂，每剂煎2次，每次煎1小时。笔者嘱咐患者忌食水果、蜂蜜、白糖、果汁饮料、蛋糕、羊肉、辣椒等食物。
2013年11月20日二诊：患者口腔溃疡愈合，继服上方12剂。
2013年12月2日三诊：患者口腔溃疡未再发作，继服上方12剂，巩固疗效。
案例三
2019年1月14日初诊：张某，男性，20岁，患复发性口腔溃疡10年有余。
病史：患者为复发性口腔溃疡所困扰，时间达10多年（每年发作15次左右），每次发作约半个月才能愈合，曾服用多种药物治疗，均效果不佳。此次扁桃体及上唇、下唇内侧各有一处绿豆大小的溃疡，接触食物时疼痛，食欲尚可，大小便尚可，舌质淡红、苔白滑，脉弦。
辨病：口疮（复发性口腔溃疡）。
辨证：甘草泻心汤证。
方药：清半夏24克，黄芩10克，黄连3克，干姜12克，人参15克，淡附片9克，肉桂6克，甘草21克。共7剂。每天1剂，早、晚各1次，开水冲服。
2019年2月22日二诊：患者服上方后，口腔溃疡愈合，未再复发。患者因赴外地上学，故取方药30剂，以备溃疡复发时服用。
按语：口疮乃临床常见病，西医学称其为复发性口腔溃疡。口疮的发病或为免疫性缺陷，或为自身免疫性反应；亦与遗传因素密切相关，多有明显的家族遗传倾向，父母患有复发性口腔溃疡，其子女更容易罹患该病。就中医辨证而言，复发性口腔溃疡有多种病机，如心脾积热阴虚火旺，肺胃积热阳虚浮火等。甘草泻心汤证乃湿热内蕴、脾胃升降失常所致，湿热蕴毒伤及口腔黏膜，故导致口腔溃疡，即狐惑病之“蚀于喉”“蚀于上”者也。甘草泻心汤证的辨证要点：服清热解毒或滋阴泻火类中药，症状不减轻甚至加重；多伴有上腹胀满（心下痞），大便溏或秘结；舌淡红、苔白滑。日久不愈者，可以加附子、肉桂。
关于本证的饮食禁忌问题，水果、蜂蜜、白糖、果汁饮料、蛋糕均属于寒凉甜腻之品，此类食物伤脾生湿；羊肉、辣椒易生热助火，故需要忌之。在临床上，经常见到服甘草泻心汤已愈的患者，由于不忌口而使口腔溃疡复发。
  （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）