□张红跃

初诊：患者，男性，15岁，患过敏性哮喘3年，近两个月加重。
病史：患者形体肥胖，动辄气短、出汗，夜晚哮喘加重，曾在某三甲医院被诊断为过敏性哮喘，服用沙丁胺醇等治疗。患者经常流鼻血，面色红润，夜间盗汗严重如水洗样，胃脘部胀闷，大便干结，小便黄，脉弦细略数，尺脉弱，舌质淡红、苔白腻。
治疗思路：抓主证，先解决哮喘和流鼻血，而后治疗盗汗。
方药：大柴胡汤合桂枝茯苓丸合桂枝加厚朴汤杏子汤（加减）：北柴胡40克，黄芩15克，大黄6克，枳实10克，半夏24克，白芍15克，桂枝10克，茯苓15克，丹皮10克，桃仁10克，杏仁10克，厚朴30克，苏子10克，山茱萸15克，生姜15克，大枣3枚（掰）。共15剂。
4月26日二诊：患者气短、憋气减轻，半个月仅2次使用沙丁胺醇气雾剂，3次流鼻血且程度较轻，白天出汗量减少。患者目前盗汗严重，乏力气短，胃部胀闷消失，大便每天2次（不溏泄），脉弦细略数，双尺脉弱，舌质淡红、苔黄腻。
方药：当归六黄汤（加减）。黄芪30克，当归15克，生地15克，熟地15克，黄芩15克，黄连15克，黄柏15克，桑叶15克，山茱萸15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，大黄6克。共30剂，水煎服。
6月10日三诊：患者夜间基本无盗汗，未再使用沙丁胺醇气雾剂，气短、哮喘症状消失，流鼻血停止，脉弦细，尺脉弱，舌质淡红、苔白。效不更方，继服15剂，巩固疗效。
按语：初诊用方为近代中医学家胡希恕常用的大柴胡汤合桂枝茯苓丸（治疗哮喘）。患者腹胀闷、大便干结、夜间哮喘符合此方证。“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”（出自《伤寒杂病论》），因得病日久属于“喘家”，故合用桂枝加厚朴杏子汤。同时，加苏子降气平喘，加山茱萸补肾纳气、疏肝平喘，二者为对药。
再诊时侧重解决气虚盗汗、鼻衄问题，以当归六黄汤为主方，配伍龙骨、牡蛎、山茱萸补肾固涩纳气，桑叶与大黄为对药治疗鼻衄。
关于哮喘用当归六黄汤奏效的机制，在《伤寒杂病论》中记载：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。患者喘而汗出符合该方证，但是无颈项强直，故去掉葛根。因患者双尺脉弱提示肾气不足，故加大龙骨、牡蛎、山茱萸用量，增强纳气平喘、补肾之功，终获治愈。
（作者供职于河南省洛阳市偃师区高龙镇左村集体卫生室）