□李合宇

附子山萸汤以制附子、山萸肉为核心配伍，辅以法半夏、煨肉豆蔻、木瓜、炒乌梅、公丁香、广木香理气和中，生姜、大枣调和脾胃，共奏温阳散寒、固涩扶正之功。
初诊：患者为男性，30岁，近5个月咳嗽缠绵不愈，伴腰痛、神疲乏力。追溯病史，患者发病始于外感风寒，初起痰少质稀，经治未效，渐至以干咳为主。症见干咳时作，腰部酸痛隐隐，偶尔有视物模糊，平素精力匮乏，畏寒怕冷，动辄疲劳，夜寐多梦，大小便正常，饮食尚可，舌质暗红、薄白苔，舌中见裂纹，脉沉细无力。
患者病程迁延，兼症繁杂，单纯对症施治恐难兼顾。笔者权衡病机后，给予附子山萸汤化裁：制附子6克，山萸肉15克，木瓜12克，炒乌梅10克，公丁香2克（后下），法半夏15克，广木香6克，炙桑皮10克，煨肉豆蔻5克，炒杭芍药15克，陈旋覆花6克（包煎），炙甘草6克，生姜7片，红枣2枚（擘开）。共14剂。
二诊：服药14剂后，患者咳嗽霍然告愈，腰部酸痛与倦怠之感亦见缓解，唯夜寐仍多梦扰，醒后仍觉乏力，舌脉与初诊无异。效不更方，仅微调药物剂量以巩固疗效：制附子剂量增至10克，山萸肉剂量加至20克，法半夏剂量减为10克，去掉炙桑皮。续服14剂。
三诊：患者症状显著改善，畏寒、神疲之象大为缓解，夜寐安酣，二便调畅，纳食如常，脉象较前充盈有力。考虑患者体质需要长期调护，拟定制膏方，以善其后。
按语：咳嗽辨证多涉宣肺、清热、温化、培土、温肾等法，而此案患者兼见乏力、畏寒、失眠、腰痛等症，若逐一拆解对症，易致方剂庞杂而效不显。患者先天禀赋不足，寒湿内蕴，其病机与附子山萸汤温阳散寒、固涩扶正之效高度契合。故以原方为基础，加炙桑皮清肃肺气，旋覆花降逆止咳，炒杭芍药柔肝缓急，药证相符，收效甚捷。
相反药物配伍探讨：此方中附子与半夏同用，因“十八反”传统之说，常令医者心存顾虑。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师顾植山临证应用该配伍多年，未见不良反应。追溯医籍，《金匮要略》“赤丸”即已开创乌头与半夏同用之先河，医圣张仲景早有示范；后世如《备急千金要方》风缓汤，《太平惠民和剂局方》润体丸、乌犀丸，亦沿用此配伍，可见“十八反”并非绝对禁忌。
李时珍亦在《本草纲目》中阐释：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使同用者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟尔。”此言道破相反药物配伍之精髓，关键在于医者对病机的精准把握与用药的灵活变通。
 （作者供职于河南省中医院）