□杨彦伟

中医一般将发热分为外感发热和内伤发热。外感发热多由外邪侵袭导致，内伤发热多由久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血等导致。要鉴别二者，多从病程长短、热势高低等方面着手。笔者从事呼吸系统疾病诊治工作多年，所见发热患者以外感为多，内伤亦不罕见，下面是一则阳虚高热验案。

杨某，男性，25岁，2011年8月12日初诊。
主诉：反复发热伴乏力半年。
病史：患者半年前无诱因出现高热（体温40摄氏度），伴乏力气短，活动后心慌，在当地医院进行血常规检查，提示全血细胞减少（三系减少），先后进行两次骨髓穿刺，被诊断为骨髓增生异常综合征。患者接受化疗2次，并输注红细胞悬液、血小板及抗感染药等治疗，病情未得到控制，因经济原因出院。患者曾服用归脾汤、白虎汤、柴葛解肌汤等，亦无效，现每一两周输一次红细胞悬液及血小板维持治疗。
刻诊：患者每天下午发热，体温最高时达40摄氏度（肌肉注射地塞米松针可以暂时退热2天），乏力气短，活动后则心慌，刷牙时牙龈出血，视物有重影，睡眠较差，饮食尚可，口淡不渴，大小便正常，舌淡暗、有齿痕，舌苔少，脉数而大。
辨证：肾虚阳衰、阳虚不潜。
治则：补肾回阳。
方用茯苓四逆汤加肾四味化裁。制附子（先煎45分钟）20克，炮姜20克，炙甘草15克，黄芪30克，生晒参10克，肉桂6克，白芍20克，菟丝子30克，枸杞子30克，仙灵脾30克，补骨脂15克，仙鹤草60克，茯苓20克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生姜15克，大枣10个。共7剂。水煎，每天1剂。
二诊：患者乏力气短及心慌症状稍微减轻，仍隔天注射地塞米松针一支，体温最高39.2摄氏度，口稍干，其他症状同前。上方制附子（先煎1小时）剂量改为30克，加熟地30克。共7剂。水煎，每天1剂。
三诊：患者4天来未注射地塞米松针，体温最高38.5摄氏度，乏力已不明显，视物仍有重影感，舌脉同前。在二诊方基础上加山萸肉15克。共10剂。水煎服，每天1剂。
四诊：近3天患者体温正常，除了视物重影外，其他症状不明显。
随访：患者按上方化裁治疗半年，体温正常，曾输血小板一次，后来多次血常规检查结果显示血小板偏低，但是自我感觉无明显不适。
按语：以温里药治疗发热疾病可以上溯至张仲景。笔者结合前贤论述及临床观察，认为阳虚发热的病机是肾阳衰败，阳气无根而浮越于外、于上的真寒假热证，治宜温补肾阳，引火归元。
临床研究发现，内伤发热患者以气虚、湿阻、阴虚为多，血瘀、气郁相对少见，阳虚较少，阳虚高热尤为罕见。阳虚发热之证，临床除了发热外，表现为有常、有变：常者，可见畏寒肢冷、口淡下利、舌淡苔白、脉沉细等虚寒表现；变者，可见心烦气躁、口干而渴、舌红苔黄、脉数等一派热象。医生只有正确采集病史、舌脉等信息，才不会误诊、漏诊。
 （作者供职于郑州市中医院）