□李郑生 宋雪利

案例一

初诊：张某，男性，80岁，双下肢行动不便1个月余。
病史：患者1个月前无明显诱因突发行动不便，表现为双腿抬起困难，行动时需要他人搀扶，右手不能灵活写字，记忆力减退，语言不流利，头晕但不痛，无耳鸣，口不苦，痰不多，大便干结（三四天1次），皮肤瘙痒。患者曾在当地某诊所接受治疗（具体诊断及用药情况不详），效果不明显，故到笔者所在医院门诊就医，经头部CT（计算机层析成像）检查，结果显示陈旧性多发性脑梗死。
现症：患者双下肢行动不便，右手活动欠灵活，头晕，体倦乏力，睡眠质量较差，小便量多，大便干结，舌质稍红，舌体稍胖大、苔薄黄，脉弦。
中医诊断：中风后遗症（脾虚湿盛、瘀血阻络证）。
西医诊断：陈旧性多发性脑梗死。
治则：健脾利湿、舒筋通络。
方药：补阳还五汤化裁。黄芪30克，党参15克，白术10克，茯苓12克，当归12克，白芍15克，川芎10克，生地15克，香附10克，丹参15克，鸡血藤25克，川牛膝15克，木瓜15克，肉苁蓉15克，火麻仁15克，乌梢蛇12克，甘草3克。共20剂。水煎服。
笔者嘱咐患者注意休息，调畅情志，清淡饮食，不吃辛辣油腻之物，并且适度运动，加强功能锻炼。
二诊：患者双下肢体活动较前有力，右手灵活程度无明显变化，大便已经恢复正常，小便频多（夜间为甚，排尿时尿道稍有涩痛），舌质稍红，舌体稍胖大、苔白厚腻，脉弦滑。守上方，加海金沙15克，金钱草15克，以利尿通淋。共20剂。水煎服。
三诊：患者双下肢行走较前明显好转，活动力量较前增强，灵活性较前提高，右手灵活程度亦较前提高。患者偶有身体旋转感，语言不利，流口水，大小便正常，睡眠质量尚可，舌质稍暗红，舌体稍胖大、苔白厚腻，脉弦。守上方，去掉海金沙、金钱草，加生薏苡仁15克，泽泻15克，以健脾渗湿；加土鳖虫10克，以破血逐瘀。共30剂。水煎服。
四诊：患者双下肢和右手灵活度，以及肌肉力量均较前明显提升，感觉周身乏力，小便正常，大便偏干（两三天1次），舌质稍淡，舌体稍胖大、苔稍白腻，脉弦细。守上方，加决明子15克，蜈蚣3条，以润肠通便、熄风通络。共20剂。水煎服。
治疗结果：患者已经能独自行走，右手灵活性较前明显提高，周身乏力症状减轻，大小便正常，生活可以自理。
停药半年后随访，患者生活可以自理，其他症状未加重。
按语：活血通络是临床辨治中风后遗症的常用治法，所用药物分为养血活血类，如当归、桃仁、红花、鸡血藤等；破血活血类，如土鳖虫、水蛭等；祛风通络类，如乌梢蛇、伸筋草等；熄风通络类，如蜈蚣、地龙、全蝎等，需要根据患者的实际情况辨证使用。同时，此类患者的年龄较大，多元气亏虚、气血不足，且中风后遗症恢复相对缓慢，多需要长期服药。因此，运用活血药物时应注意把握用药剂量，做到活血而不耗血、破血而不伤气。

案例二

初诊：党某，女性，57岁，左侧上下肢无法活动5个月有余。
病史：患者在5个月前突发左侧肢体痿废不用，到当地县医院进行CT检查被诊断为脑梗死，给予降颅压、扩张血管、改善微循环等药物治疗，并配合服用中药（具体药物不详）。一周后，患者病情有所好转，但是不能行走，遂出院调养。近半个月来，患者病情加重，上下肢无法活动，同时两胁肋及背部出现疱疹，说话清楚、神志清晰，精神较差，呼吸气短，面色萎黄，呈疼痛病容，饮食尚可，大小便正常，两胁肋疱疹发红稍肿，疼痛难忍，左侧上下肢不能举动，舌质淡紫、苔薄白，脉沉无力。
中医医诊断：中风（气虚血瘀、清窍痹阻），缠腰火丹。
西医诊断：脑梗死，带状疱疹。
治则：凉血解毒、活血祛湿。
方药：当归10克，赤芍15克，生地15克，牡丹皮10克，土茯苓25克，蒲公英15克，地丁草15克，桔梗10克，生薏苡仁30克，延胡索10克，香附12克，木香6克，穿山甲8克（用王不留行替代），制马钱子1克，地骨皮15克，金银花15克，甘草3克。共14剂。水煎服。
二诊：服药后，患者带状疱疹干燥结痂，疼痛基本消失，其他症状同前。因患者带状疱疹疼痛难忍，故需要急则治标，现带状疱疹基本痊愈，转治中风。根据患者舌脉症状，辨证为气虚血瘀、经络痹阻之证，以补气活血、疏通经络为原则进行治疗。
方药：补阳还五汤化裁。黄芪30克，当归12克，川芎10克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克，丹参18克，鸡血藤30克，香附10克，白术10克，乌梢蛇15克，穿山甲8克，蜈蚣3条，木瓜18克，川牛膝15克，威灵仙15克，甘草3克。共14剂。水煎服。
三诊：患者上下肢已经可以自主举起和屈伸，精神好转，仍然不能下床行走，血压为120/75毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），舌质淡紫，脉沉但较前有力。以上方为基础，加土鳖虫10克，羌活10克，独活10克，以增强舒筋通络除痹之力，继服30剂。因患者经济问题，带药出院回家调养治疗。
1个月后，患者的儿子到院告知笔者，患者已经可以慢步行走，生活能够自理，带状疱疹已经痊愈。笔者嘱咐患者儿子，让患者服用十全大补丸、大活络丹2个月，防止病情复发。
按语：该患者经中西医治疗，病程迁延5个多月，进入中风后遗症时期。患者的正气亏虚，气血逆乱，脏腑失调，经脉不畅，邪气残留，而遗留半身不遂等症状；又因患者气血不足、瘀滞不通，正气无力抗邪，湿毒蕴于肌表，故引发带状疱疹。初诊时，患者带状疱疹疼痛难忍，急则治其标，治宜凉血解毒、活血祛湿，核心要点在于祛邪而不伤正。当归、赤芍、生地、牡丹皮，凉血活血，兼养血滋阴；蒲公英、地丁草、金银花、土茯苓、地骨皮，清热解毒；制马钱子、穿山甲、延胡索、香附，理气散结、通络止痛；配伍生薏苡仁、甘草，清热解毒，兼顾护脾胃，调和上药苦寒之性，终使“邪热清，湿毒化”，瘀祛痛止。待患者带状疱疹基本康复，转治其痼疾。该患者本虚标实，因虚致瘀，故以补阳还五汤为基础方，补气活血、通经活络，治疗以扶正为主，兼用活血通络之乌梢蛇、穿山甲（用王不留行替代）、蜈蚣、土鳖虫等药物。该病需要长期服药巩固疗效，预防复发。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）