□李治兵

初诊：李某，男性，64岁，阵发性胸闷、胸痛7年有余，加重半个月。
病史：患者7年前无明显诱因出现胸闷、胸痛、心慌，休息后可缓解，未予以重视。7年来，患者上述症状多在情绪刺激及过度劳累后诱发，休息后均可缓解，长期口服丹参滴丸等药物。半个月前，患者因过度劳累使症状复发，乏力明显，休息及服药后症状未见明显改善。患者在当地某医院进行冠状动脉（简称冠脉）造影检查，结果显示：冠脉前降支（LAD）中段向心性狭窄，最重约75%；回旋支（LCX）近段散在斑块狭窄，最重约50%；右冠脉（RCA）中段散在斑块，未做经皮冠状动脉介入治疗。
现症：患者间断胸闷痛，疼痛呈刺痛，心悸气短，神疲倦怠乏力，食欲不振，食后胀满，睡眠质量尚可，大便偏稀，小便可，舌质淡、苔白稍腻、边有瘀斑，脉细代。
患者有高血压病史，但否认有糖尿病、慢性肾病等慢性病史。
体格检查：患者胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均等，双侧语颤对称。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率61次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
舌苔、脉象：舌质淡、苔白稍腻、边有瘀斑，脉细代。
中医诊断：胸痹心痛。
辨证分型：脾胃虚损、痰瘀痹阻证。
西医诊断：冠心病。
治则：调摄脾胃、理气化痰祛瘀。
方药：香砂六君子汤化裁。党参30克，麸炒白术24克，茯苓20克，陈皮24克，姜半夏15克，木香12克，砂仁10克，桔梗15克，醋香附15克，枳壳10克，炙黄芪30克，醋延胡索12克，炒川楝子10克，姜厚朴15克，刺五加15克，炙甘草6克。共14剂。水煎，每日1剂，温服。
二诊：患者胸闷、胸痛、心悸气短症状减轻，仍然感觉乏力，食欲不振，食后腹胀，小便尚可，大便较前改善，舌淡、苔薄白、边有瘀斑，脉细。
上方去掉枳壳、醋延胡索、炒川楝子，加麸炒枳实10克，五爪龙30克。共7剂，用法同上。
三诊：患者症状好转，偶尔失眠，入睡困难，舌淡、苔薄白，脉细。
守上方，加酸枣仁15克，柏子仁15克，首乌藤10克。共14剂，用法同上。
按语：本案中医诊断属于胸痹心痛范畴，辨证为脾胃虚损、痰瘀痹阻证。患者年老体弱，病情迁延不愈，加之长期口服寒凉药物，寒邪伤及脾胃，日久导致脾胃虚损。舌质淡、苔白稍腻、边有瘀斑，提示脾胃虚损，聚湿成痰，痰阻心脉；脾胃虚损导致运化、腐熟功能受损，中气下陷，精微不能输布，故见食欲不振，食后腹胀，大便稀溏。
治宜健脾和胃、理气化痰祛瘀，方选香砂六君子汤化裁。香砂六君子汤由四君子汤加味而成，有益气健脾、化痰和胃之功效。方中以四君子汤为主药，益气健脾；辅以补益肺脾要药黄芪、桔梗，益气兼以化痰利湿；半夏、陈皮，化痰除湿；醋香附、醋延胡索、川楝子，行气止痛。醋延胡索，辛散、苦泄、温通，既能行血中之气，又能行气中之血，气畅血行，通则不痛。现代药理学研究表明，醋延胡索不仅可以扩张离体兔心和离体猫心的冠状血管、降低冠脉阻力、增加血流量，还可以减少胃液分泌，降低阿司匹林等药物对胃的刺激。
木香、砂仁，和胃行气止痛；刺五加，益气健脾、补肾安神。现代药理研究表明，刺五加可以增加心肌血流量，降低冠脉阻力，亦可减慢心率，扩张冠脉，降低血压。炙甘草，调和诸药，使全方达到气行脉通之功效。患者食后腹胀，加厚朴、枳壳行气除满。
二诊时，患者胸痹症状减轻，仍感觉乏力，大便偏稀。在原方基础上去掉枳壳、醋延胡索、炒川楝子，减少行气之品，以防伤及正气；加麸炒枳实、五爪龙，以化湿祛痰、健脾益气。
三诊时，患者症状均减轻，偶尔睡眠质量差。守上方，加酸枣仁、柏子仁、首乌藤，养心安神。
随访半年，患者症状未复发。
该患者属于本虚标实之证，在治疗时要顾护脾胃，以免祛邪伤及正气，加重正气亏虚，正不胜邪。同时，要避免长期应用辛温燥峻之品，以免耗气伤津、聚湿成痰，阻碍气血运行，从而加重病情。
 （作者供职于河南省中医院）