□周永志

初诊：患者谢某，女性，35岁，母婴护理从业者，平素性格开朗，以“莫名心慌、手抖3个月”为主诉就诊。
患者平时工作强度不大，情绪无明显紧张，但一进入产妇及新生儿房间即出现心慌、手抖，严重时无法抓握物品，离开房间后症状逐渐缓解。心电图检查、头颅CT检查、超声检查和肝功能检查等均无异常，患者先后服用多种药物（含镇静类药物）无效。患者平素仅咽部不适，无其他基础病，饮食、睡眠尚可，大便偏干，小便正常，舌质淡红、苔薄黄腻，左寸脉弱，左关脉略弦。
中医诊断：心悸、颤证（风证）。
病位：胃经、心包经，兼及三焦。
治法：祛风化痰、宽胸通阳，清热调畅三焦。
方药：半夏白术天麻汤合开心汤、升降散化裁。法半夏10克，白术15克，茯苓20克，橘红10克，天麻9克，钩藤15克，僵蚕9克，大黄6克，黄芩10克，连翘12克，薤白6克，瓜蒌20克，麦冬9克，甘草6克。共3剂，水煎服。
二诊：患者服药后症状明显减轻，心慌、仅偶发手抖。患者守原方继服7剂后，症状未再发作。
方证分析：患者心慌、手抖属于风证，可以从少阳胆俞穴、厥阴肝俞穴或阳明心包俞穴3个体系辨病位。患者心慌及平素咽部不适，考虑病位核心在心包，兼及胃，故以半夏白术天麻汤为主方。
患者左寸脉弱提示心气不足，加开心汤（核心药物瓜蒌、薤白、半夏）以宽胸通阳，且瓜蒌可以开胸清热、润肠通便。患者面部有暗疮，大便偏干，舌苔薄黄腻，加升降散变方（僵蚕、大黄、黄芩、连翘）清热祛风、通腑泄浊；加麦冬，养阴；甘草，调和诸药。
诊疗思考：本案以半夏白术天麻汤为核心，灵活化裁，融入医者临证思考。选用开心汤，主要依据左寸脉弱。因脉学理解存在个体差异，此类加减有一定的主观性。
升降散原未入初诊方，因观察到患者面部暗疮，且其药物功效与病机相符，故酌情加用。疾病病机复杂，临证需要抓核心明病位。本例中，手抖提示风证，心慌提示心与心包病变，咽部不适提示心包、胃失调，综合判断核心在心包。
 （作者供职于开封市中医院）