□李发枝  李宁

案例一

初诊：王某，男性，48岁。患者因四肢肌力持续下降1个月而就诊。患者曾在某“三甲”医院做MRI（磁共振成像）等检查，被诊断为艾滋病合并空泡样脊髓病，因无有效治疗方法而回原籍，转求中医治疗。
患者卧床不起，双上肢不能抬起（有触电感），双下肢不能活动，倦怠，语声低怯，大便干（每周一次），小便黄，舌红、苔薄白，脉濡无力，双上肢肌力2级，下肢肌力为0级。
中医诊断：痿证。
辨证：湿热毒邪、浸淫督脉。
治则：清热燥湿、益气养阴。
方药：清燥汤化裁。党参20克，苍术15克，白术15克，黄芪80克，升麻10克，柴胡10克，陈皮10克，当归12克，黄柏10克，黄连3克，猪苓15克，泽泻15克，茯苓15克，生地15克，甘草15克。共4剂。每天1剂，分2次饭后温服。
二诊：患者服药2剂后，上肢触电感减轻，余症无变化。患者服药4剂后，上肢可抬高，舌脉同前。药证合拍，初见疗效，守方继续服用12剂。
三诊：患者上肢能随意运动，扶床边可走动，自觉体倦改善，语声有力。在原方基础上加薏苡仁30克，继续服用30剂。
患者经过治疗后诸症若失，可进行轻体力劳动。
按语：该患者主要症状为卧床不起，双上肢不能抬起（有触电感），双下肢不能活动，倦怠，语声低怯，大便干（每周1次），小便黄，舌红、苔薄白，双上肢肌力2级，下肢肌力为0级，属于湿热毒邪浸淫督脉证。对于艾滋病合并空泡样脊髓病，笔者认为，此病当属中医痿证范畴。《黄帝内经·素问·痿论》记载：“治痿独取阳明”之论。根据临床表现，此病例系湿热毒邪浸淫督脉，伏于三焦。其治疗宜清热燥湿、益气养阴。清燥汤出自李东垣《脾胃论·卷下》，谓“六七月之间，湿令大行，子能令母实而热旺，湿热相合，而刑庚大肠，故寒凉以救之。燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫，不能动，行走不正，两足欹侧。以清燥汤主之”。方中黄芪益气，为君药；苍术、白术、党参、甘草，健脾燥湿、理气化滞、运化其土；当归、生地，滋阴养血；黄柏、黄连，燥湿清热；升麻、柴胡升清；猪苓、泽泻降浊。诸药合用，使“肺清水生，则湿热痿厥之病，未有不愈者也”（《医宗金鉴》）。

案例二

初诊：刘某，男性，47岁。患者持续低热4个月。患者5年前检测出HIV（艾滋病病毒）抗体阳性，近期查CD4（一种免疫细胞）计数为18个/微升。就诊时患者恶寒发热，伴关节酸痛，体温为37.5摄氏度~38摄氏度，口中灼痛，咽干，饮食不振，胃脘部胀满不适，腹泻每天一两次。患者口腔上腭满布白色假膜，边缘清楚色红，延及咽部，舌质淡，苔白厚，脉沉弦。
中医诊断：鹅口疮。
辨证：脾虚湿热上蒸。
治则：健脾燥湿清热。
处方：甘草泻心汤化裁。清半夏30克，黄芩10克，黄连3克，干姜12克，党参15克，生白术30克，柴胡30克，甘草30克。水煎服，每天1剂，连续服用7天。患者遵医嘱停用输液治疗及其他抗菌、退热药物。
二诊：患者近2天未再发热，大便溏，每天大便一两次，口腔上腭白色菌斑较前明显减少。患者按原方继续服用7剂，每天1剂，忌食辛辣、肥腻、甘甜、寒凉之品。
三诊：患者偶有发热，纳呆，大便每天1次，口腔上腭真菌斑点较前进一步减少，悬雍垂附近零星可见。患者按原方继续服药7剂。
四诊：近4天来，患者未再发热，食欲改善，大便尚可，口腔及咽部未见真菌斑点。患者继续服药3天，巩固疗效。
随访：患者前症痊愈，无不适。
按语：患者主要症状为持续低热4个月。就诊时，患者恶寒发热，伴关节酸痛，体温为37.5摄氏度~38摄氏度，口中灼痛，咽干，食欲不振，胃脘部胀满不适，腹泻每天一两次。患者口腔上腭满布白色假膜，边缘清楚色红，延及咽部，舌质淡，苔白厚，脉沉弦。证属脾虚湿热上蒸。艾滋病患者长期使用抗生素或激素易导致真菌感染且难以控制。真菌感染是艾滋病患者条件致病菌所致机会性感染中的常见病因，食管是常见的感染部位。笔者认为，真菌性食管炎可归“噎膈”“梅核气”“胃痛”“呃逆”等范畴。笔者通过临床实践认为，真菌性食管炎病机为脾虚不运，湿热壅滞，故治宜健脾燥湿清热，用甘草泻心汤化裁。该方在《金匮要略》中为治疗狐惑病之主方，由甘草、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣组成。方中甘草甘平，益气和中，且有清热解毒之功效；芩连苦寒清热；姜夏辛温燥湿；人参、大枣健脾益气，和胃安中。诸药合用，共奏健脾清热燥湿之功。现代药理研究证实，甘草有肾上腺皮质激素样作用，有抗炎、抗过敏及保护溃疡面的作用；半夏具有抑制呕吐作用，缓解胃肠平滑肌痉挛；黄芩、黄连可抗菌消炎；人参、干姜能兴奋胃肠气血运行，可促进胃肠蠕动，此为本方的应用提供了临床药理依据。
根据笔者的临床经验，本方用大剂量的生白术（具有健脾燥湿之功效），对真菌感染类病证疗效颇佳。
（李发枝为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，李宁供职于河南省中西医结合医院）