□刘玉鑫

初诊：贺某，女性，49岁，已婚，发病节气为大雪。患者2个月前因家人去世、情志刺激后出现心烦、惊恐等不适，反复发作，患者未进行系统治疗。患者症状持续未缓解，遂寻求中医诊治。患者平素月经规律，经量中等，无痛经等不适，末次月经正常。患者平素体健，否认慢性病、传染性疾病史，否认药物、食物过敏史，否认流行病学史。
诊见：患者心情烦躁，心中惊恐不安，坐立不宁，咽部有异物梗阻感（咯之不出，咽之不下），夜间睡眠质量差（易惊醒），纳食欠佳，大小便正常。
体格检查：患者形体适中，面色微黄，神志清楚，精神尚可，心肺查体未见异常，全身无明显压痛、包块，其余体格检查未见明显异常。
舌苔、脉象：舌体胖大，舌质淡红、苔薄黄稍腻，脉沉细。
中医诊断：绝经前后诸证。
西医诊断：围绝经期综合征。
辨证：肾阴阳俱虚、胆郁痰扰。
治则：肾阴阳同补，理气化痰，和胃利胆。
方药：二仙汤、百合生地汤合温胆汤化裁。淫羊藿15克，仙茅10克，知母10克，黄柏10克，巴戟天15克，当归10克，丹参15克，百合30克，胆南星6克，生地30克，茯神15克，姜半夏10克，枳实10克，竹茹10克，炙甘草6克。共10剂。每日1剂，水煎400毫升，分早、晚两次温服。
二诊：患者服药后整体症状显著好转，惊恐、心烦、坐立不安、咽部异物感等症状有效缓解，偶尔有恐惧感，容易早醒，舌脉同前。上方去掉生地，加远志10克，石菖蒲10克。共7剂。每日1剂，水煎温服。
三诊：患者服药后恐惧感明显减轻，其余不适基本消失，仅有多梦症状。上方去掉枳实，加首乌藤15克，酸枣仁10克。共10剂。每日1剂，水煎温服。患者服药后痊愈。
按语：该患者49岁，正值女子“七七”之年，肾气渐衰，任脉虚、太冲脉少，为绝经前后生理病机基础，存在肾阴、肾阳俱虚之本虚状态。肾水亏虚，不能上濡心阴，致使心肾不交、心火妄动，心神失于濡养，是患者心神不宁的核心内因。叠加突发情志创伤，情志不舒，气机郁滞，胆失疏泄，运化失常，痰湿内生，郁而化热，痰热扰胆、心神被扰，形成虚实夹杂之证。
《黄帝内经》记载：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆主决断，可调畅气血，抵御情志刺激，协调脏腑功能。该患者情志受挫，胆气郁滞、决断失司，胆虚气怯，故而出现惊恐畏惧、心烦不宁、夜寐不安；气机郁滞、痰湿内生，痰气郁结于咽喉，故见咽部异物感、咯吐不利；舌体胖大、苔薄黄稍腻，脉沉细，均为肾虚为本、痰热为标的典型征象。
本案治疗紧扣肾阴阳俱虚、胆郁痰扰核心病机，以肾阴阳双补、理气化痰、和胃利胆为总治则，三方合用、标本同治。初诊选用二仙汤温补肾之阴阳、调理冲任、清泻虚火。方中仙茅、淫羊藿为君药，辛温入肾，温补肾阳、填补肾精、调畅冲任；巴戟天温肾助阳、性柔不燥，辅助“二仙”温养肾气，当归养血柔肝、充盈血海、调补冲任，二者共为臣药；知母、黄柏滋阴泻火，既可补益亏虚肾阴、清退虚火，又可监制仙茅、淫羊藿辛热之性，避免温燥伤阴。
配伍百合生地汤，养阴清热、宁心安神。百合润肺清心、安神定志，生地滋阴生津、清热凉血，滋养心肾之阴、交通心肾；丹参清心除烦、活血调经，兼顾绝经前后气血不畅之态。
联合温胆汤，理气化痰、清胆和胃。方中姜半夏燥湿化痰、散结消痞，为君药；竹茹清热化痰、除烦安神，为臣药；枳实行气消痰、散结除满，胆南星清热化痰、熄风定惊，增强化痰清热、宁胆定惊之效，改茯苓为茯神，重在宁心安神、改善寐差，共为佐药；炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。全方寒热并用、精血兼顾，温阳而不燥烈，滋阴而不滋腻，兼顾补肾固本、化痰治标、宁神治标。
治疗用药循序渐进、随症状加减。二诊时，患者症状好转，仅残留恐惧、早醒之症，考虑生地滋阴滋腻，久用易碍脾胃气机、阻滞痰湿运化，故去掉生地，加远志、石菖蒲，开窍宁神、交通心肾，专攻改善心神不宁、夜寐不酣之症。二诊时，患者恐惧感基本消失，新增多梦症状，遂去掉行气破滞之枳实，加首乌藤、酸枣仁，增强养心补肝、宁心安神之力，精准改善多梦症状。
绝经前后诸证，核心病机以肾虚为本、虚实夹杂为多见，临床治疗要恪守甘润濡养、阴阳平调之大法，以益气养阴、双补肾之阴阳为根本，兼顾疏肝理气、化痰清热、宁心安神。本案立足脏腑病机，标本兼顾、主次分明，补肾阴阳以固先后天之本，化痰清胆以祛内生之邪，安神定志以缓情志之苦，方药配伍精准、加减灵活，故而收效显著。
 （作者供职于开封市中医院）