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胸痹心痛辨治精要 |
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□禄保平 毛峥嵘
“两纲九法”依据
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》记载：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这里所说的“太过不及”与“阳微阴弦”，是指正虚与邪实，太过者为阴弦，不及者为阳微。“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”历代医学家将本条视为胸痹心痛病之总纲。原文仅用“阳微阴弦”四字，既概括了该病的病因病机，又阐明了阳微与阴弦两者之间的关系，同时突出了《金匮要略》脉学的特点。“阳微阴弦”是以气阴两虚（包括阳气与阴血）为本，实邪瘀阻为标，强调胸痹心痛病的病机为正虚邪实，或曰本虚标实。全国名中医毛德西将正虚与邪实视为“两纲”，指代本病证候本质；具体治法分为9种，简称为“九法”，合而言之即为“两纲九法”。
“两纲九法”方略
针对“两纲”之本虚与标实，治法为“虚证补之，实者泻之”。虚证补益包含：一是益气养阴法，二是健脾温中法，三是养阴复脉法，四是温阳逐水法。实证攻泻包含：一是宽胸化浊法，二是活血化瘀法，三是疏肝理气法，四是芳香温通法，五是祛寒通痹法。
在临床上，本虚与标实多同时出现，这就需要补虚与攻邪并进，即补泻兼施法。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中已有相关实例，如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”其中，枳实薤白桂枝汤为攻邪方剂，人参汤为补虚方剂。此类治验条文在《金匮要略》其他篇章亦有记载。
虚证证治
益气养阴法 针对气阴两虚病证设立。本病证多见于中老年人，古籍有言“年四十而阴气自半矣”。临床表现为气短、胸闷、自汗、乏力、脉细，甚者恶寒、肢冷等。治疗需要以益气养阴为治法。岳美中临床常用保元汤合生脉饮合用方剂。保元汤出自明代医学家魏直《博爱心鉴》，由黄芪、人参、桂枝（或肉桂）、甘草4味药材组成，属于补气温阳方剂；生脉饮出自张元素《医学启源》，由人参、麦冬、五味子3味药材组成，是益气养阴首选方剂。合方组成为生黄芪、人参、麦冬、五味子、桂枝（阳虚改用肉桂）、甘草。气虚者，一般选用党参；气阴两虚者，选用生晒参或者西洋参；阳虚者，选用红参。若患者出现血虚征象，比如面色萎黄、心悸气短、舌质淡红、脉象细弱等，可在保元生脉饮基础上加当归、鸡血藤、阿胶、陈皮等药材，以此实现益气生血、活血化瘀。
健脾温中法 针对胸痹心痛病脾虚夹寒病证设立。《金匮要略》记载：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”其中，人参汤是健脾益气、温中祛寒的代表方剂，人参汤与理中汤的药物组成完全一致。脾胃虚寒、中气运化失常，会诱发胸痹虚证。临床表现为胸中不适、时有痞塞感、无明显胀痛、气短接续无力，兼见四肢不温、大便溏薄、语声低微、脉象沉细等。医者接诊此类患者，不可随意使用活血化瘀法，需要遵照经旨“塞因塞用”理论，选用人参汤施治。方中人参补气扶正，为君药；干姜振奋阳气，为臣药；白术益气健脾，为佐药；甘草益气温中，调和诸药，为使药。中焦元气复原，阳气得以升发，寒气自行消散，胸痹病证即可痊愈。临床施治时，常加用薤白，取其辛香行气、宽胸散结之效，实现健脾温中，同时达到“补而不滞，行而不破”的目的。
养阴复脉法 针对胸痹心痛病脉结代病证设立。《金匮要略》胸痹心痛篇目未记载结代脉，但是《伤寒论》记载“心动悸，脉结代，甘草汤主之”。此方短期内即可改善功能性心律失常，针对器质性病变，也能缓解临床症状，推动病情好转。甘草汤为养阴复脉专用方剂，原方滋阴药材剂量偏大（如生地、麦冬），温阳药材（如人参、桂枝）剂量不足滋阴药材剂量的二分之一。医学家曹颖甫在《伤寒发微》提到“此久病血虚，心阳不振之病也”“夫血统于脾，而生于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源，生血之源不继，则营血不足。脉见结代者，心阳不振，而脉中之血黏滞不得畅行”，并在书中注明，甘草汤对应脉象按之无力。脉象按之无力，根源为营血亏虚；服用本方三五剂后，脉象趋于平和，可用手按压，此为临床亲历所得，绝非虚妄之言。
温阳逐水法 针对阳气衰微、肾气气化失常病证设立。在胸痹心痛病发展过程中，常会出现心水、里水等病证，此类病证由阳气亏虚、气化利水功能失常导致。治法需要采用温阳逐水，契合“阳化气，阴成形”理论，助力阳气运化、水湿消退。温阳逐水法对应方剂为《伤寒论》所载的真武汤，此方专为心水、里水病证设立：形寒肢冷、下肢浮肿、心悸、面色无华、时常头晕、肢体震颤欲倒、舌苔薄白、脉象沉细，整体为阳不化气、水饮内停之象。
方选真武汤，方中附子温阳扶肾，白术健脾化饮，茯苓渗湿利水，兼有血瘀征象者选用赤芍（无血瘀征象者选用白芍），可养阴润燥，甘草和中解毒。赵锡武总结此方功效为强心扶阳、宣痹利水，将其列为心力衰竭治疗方剂。
实证证治
宽胸化浊法 针对痰浊痹阻脉络、胸阳闭塞病证设立。代表方药包含瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等。其中，瓜蒌、薤白、半夏3味药材，可宣痹通阳、降逆化浊；桂枝、厚朴、枳实3味药材，可通阳疏肝、宽中消痞。多方合用，具备宽胸理气、祛痰化浊、宣痹通阳、疏肝降逆功效。
陶弘景《辅行诀五脏用药法要》记载，西汉《汤液经法》中，治疗胸痹心痛的大补心汤，药物组成为上述“三方六味”药材，可见瓜蒌薤白合剂西汉时期已在中医学界流传。此方同时兼具燥湿健脾、理气和中功效，方中半夏降逆和胃，枳实、厚朴行气消痞，适用于胸痹心痛合并胃脘痞满患者。
适用指征：胸闷心痛，兼有胃脘痞满，或者呕恶，或者呃逆，舌质淡暗、苔白腻，脉象弦紧。
活血化瘀法 胸痹心痛病多伴随瘀血病理改变，仅瘀血轻重程度存在差异。活血化瘀法可选3首代表方剂，其一为《医宗金鉴》所载桃红四物汤，其二为王清任《医林改错》所载血府逐瘀汤，其三为中国中医科学院研制的冠心病2号方。桃红四物汤，活血、补血功效均衡；血府逐瘀汤，由桃红四物汤配伍四逆散、桔梗、牛膝化裁而成，疏肝理气功效更强；冠心病2号方，具备活血不伤正气、行气助力血行、破血不耗元气的特点。
心胸刺痛、疼痛位置固定为主症，兼见唇舌暗红或瘀斑，脉涩或结代。毛德西常选用冠心2号方加减施治。
基础方药：丹参、赤芍、川芎、红花、降香；心痛症状较重者，加元胡、郁金化瘀止痛。
疏肝理气法 肝郁气滞诱发胸痹心痛临床多见，女性患者尤为高发。《金匮要略》未单独设立疏肝理气治法，但是书中多款方药配伍薤白、枳实、杏仁、橘皮、厚朴等疏肝理气药材，其中橘枳姜汤（橘皮、枳实、生姜）为疏通气机经典方剂。清代陈士铎《石室秘录》专设“论心痛治肝”治法，文中所言“盖心气之伤，由于肝气之不足，补其肝，而心君安其位矣”为滋补肝体，选用当归、白芍类药材，滋补肝体可收敛肝气。
毛德西常用经方橘枳姜汤合四逆散，配伍丹参饮联合施治。方药组成：橘皮、枳实、柴胡、赤芍、丹参、檀香、砂仁、生姜、甘草。如果患者情志抑郁难解，可加佛手花、代代花、厚朴花芳香理气、疏肝解郁。
芳香温通法 西汉时期已临床广泛应用。长沙马王堆出土西汉古尸，考证死因是急性心肌梗死，尸身旁陪葬荜茇、高良姜、檀香等芳香温通类药材。
目前，临床常用的麝香保心丸、速效救心丸、冠心苏合香丸等，均属于芳香温通类方药。芳香药材可开窍醒痹，温通药材可散寒通络。中国中医科学院郭士魁研制宽胸丸，为现代胸痹心痛芳香温通代表方剂。此方由明代《奇效良方》所载治牙痛方剂哭来笑去散（细辛、高良姜、荜茇、地骨皮、川椒、防风、生石膏等）化裁而成。宽胸丸组方为细辛、高良姜、荜茇、檀香、元胡、冰片，全方芳香温通、散寒行气、活血开窍、通络止痛。适用于寒凝脉络所致心绞痛，临床表现为心痛彻背、背痛彻心、手足青紫、四肢冰凉、口唇发绀、遇寒痛感加重，口服丸剂或者外用气雾剂均可起效。笔者临床多用此方汤剂加减，组方为细辛、高良姜、荜茇、檀香、元胡、丁香（替代冰片）、干姜、甘草。
祛寒通痹法 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》明确记载扶阳祛寒治法，并有“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”“胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之”的描述。胸痹病情时缓时急，急发多由寒邪凝聚导致，缓发多由湿邪阻滞导致。在薏苡仁附子散中，薏苡仁除湿宣痹，炮附子温阳通痹。心痛彻背、背痛彻心属于胸痹心痛重症，由寒邪深伏固结引发，治疗需要选用乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品温阳散寒，配伍赤石脂温涩敛阳，防止辛散药材耗散正气。
胸背牵连剧痛、形寒肢冷、四肢厥逆、脉象沉细、舌苔白滑。
基础方药：附子、干姜、川椒、赤石脂、薏苡仁、甘草。附子、川椒、干姜需要从小剂量递增使用，不可贸然重用；小剂量用药期间，也需要时刻观察患者脉象、血压及精神状态，规避用药风险。患者服用附子、川椒、干姜后出现燥热反应，可替换为人参、黄芪，同样从小剂量加量，配伍麦冬使用效果更佳。
（禄保平系河南医学高等专科学校校长，毛峥嵘就职于河南中医药大学第一附属医院）
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