本报记者 王 平  通讯员 孙晓兵 程小可

   “大娘的血压和心率都正常，平时还要坚持服药。对于长期卧床的老人来说，饮食一定要注意……”叶县邓李乡军张村乡村医生张娜丽说。
    “今天，你们不顾天气炎热，走了这么远的路来到家里，给我因病卧床的母亲把脉问诊，真让人感动，太感谢了。”近日，面对邓李乡中心卫生院组织的入户随访家庭医生签约服务团队，患者家属张某高兴地说。
    77岁的黄老太太是军张村人。10多年前，她曾因食管癌做了一次手术。虽然手术很成功，但是由于年龄、身体等原因，术后康复周期较长。今年5月，她的右大腿突然出现剧烈疼痛。家人将黄老太太送到了县中医院。经检查发现，这是肿瘤压迫神经引起的疼痛。经过医生的精心治疗，黄老太太的疼痛得到缓解并出院。
    “现在黄老太太的情况是：不会睁眼，不会说话，下不了床，吃喝拉撒都是在床上解决的。自从她因病卧床以来，我几乎每天都要过来进行诊疗，提供康复指导服务。”张娜丽说，几天前的一个晚上，黄老太太出现了高热、恶心呕吐等不适。张娜丽得知后，立即带着药品赶到黄老太太家里。经过及时处理，黄老太太的症状大大缓解。
    乡村医生是基层群众健康的第一道防线。为有效解决村里老年慢性病患者及行动不便者就医难问题，作为乡村医生的张娜丽，始终坚守岗位、履职尽责，常态化开展上门问诊、入户诊疗服务，切实打通了便民就医“最后一公里”。
    去年9月，村民孙某突发身体不适，因头晕不能行走，无法前往村卫生室就诊。孙某平时就有高血压、冠心病，身体比较瘦弱，体重48公斤。接到孙某的电话后，张娜丽立即携带血压计、听诊器及常备药品来到孙某家中，现场详细询问症状、身体情况，认真查体，精准判断，然后对症开具药物。诊疗结束后，张娜丽耐心叮嘱用药注意事项，讲解日常饮食、作息和居家养护要点，同时做好健康档案登记，便于后续跟踪随访。经治疗，孙某恢复了正常生活起居。
    “细微服务暖人心，真情守护保健康。”张娜丽告诉记者，目前，军张村有常住人口1156人，其中高血压患者48人、糖尿病患者21人、精神疾病患者5人。多年来，她始终把村民的健康放在首位，主动提供上门服务，为村民解忧，解决了群众就医难的实际问题，用责任与专业守护全村群众身心健康，赢得了广泛认可。
    邓李乡中心卫生院院长王信伟说，为扎实推进家庭医生签约服务工作，卫生院组建了14个由门诊医师担任团长，公共卫生医师、护士及乡村医生共同参与的家庭医生签约服务团队。门诊医师作为团长，负责统筹协调、医疗决策及重点患者管理；公共卫生医师负责健康评估与数据监测；护士协助随访及进行护理指导；乡村医生发挥“网底”作用，提供入户基础服务。在服务模式上，签约服务团队严格按照规范开展工作：每年签约一次，与重点人群重新确认服务关系，更新健康档案；每季度至少进行一次健康随访与用药指导，通过入户或打电话等方式（以入户为主，家中没人时电话随访），监测血压、血糖等指标，评估治疗依从性并调整用药方案。今年以来，该卫生院已完成高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群签约16869人，实现了应签尽签、规范管理。
    王信伟说，邓李乡中心卫生院非常重视家庭医生签约服务工作。上面说的黄老太太是第一签约服务团队的服务对象。食管癌术后10多年，黄老太太一直在第一签约服务团队团长彭永伟的门诊拿药调理身体。近期，黄老太太因肿瘤发生腿部骨转移导致卧床不起，乡村医生随即启动入户服务机制，定期上门监测生命体征、指导用药及护理，同时给予输液营养支持治疗，真正做到“患者卧床、服务上床”，让签约服务有温度、有实效。