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瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮治疗胸痹 |
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□徐林鸿
胸痹是以胸部闷痛（甚至胸痛彻背）、短气喘息为主要表现的病证，多属于西医冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛等范畴。其病机特点为本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实为阴寒、痰浊、血瘀交互为患。笔者以瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮治疗胸痹气虚、血瘀痰瘀互结证，疗效较好。
初诊：张某，男性，62岁，反复发作性胸闷胸痛3年有余，加重1周。3年前，患者因过度劳累后出现胸闷胸痛，在某医院进行心电图（ECG）检查，结果显示心肌缺血，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛。此后，患者间断服用阿司匹林、美托洛尔等西药，症状时轻时重。1周前，患者因情绪波动及过度劳累后胸痛加重，发作渐频（每日发作两三次，每次持续3分钟~5分钟），遂来就诊。
现症：胸闷胸痛（痛引肩背），气短乏力，活动后加重，休息后缓解，伴出汗、心悸，饮食尚可，睡眠质量较差，大小便正常。
刻诊：神志清醒，精神欠佳，面色晦暗，唇甲微绀。
病史：患者的高血压病史10年有余，最高血压160/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），平素服用降压药，血压控制效果尚可；否认糖尿病史；吸烟史20年有余。
体格检查：血压140/86毫米汞柱，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清。
辅助检查：心电图示V2~V5导联ST段压低0.1毫伏~0.2毫伏，T波段低平。冠状动脉CT（计算机层析成像）造影检查结果显示前降支中段管腔狭窄约60%。
舌苔脉象：舌质暗红有瘀斑、苔白腻，脉细涩。
中医诊断：胸痹（气虚血瘀、痰瘀互结证）。
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛）。
治则：益气活血、通阳泄浊、化瘀止痛。
方药：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁。瓜蒌20克，薤白15克，法半夏10克，丹参20克，檀香、砂仁各6克（后下），黄芪30克，党参15克，川芎10克，赤芍15克，红花10克，郁金10克，枳壳10克，炙甘草6克。共14剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次温服。
医嘱：清淡饮食，忌食生冷、油腻、辛辣、刺激性食物；调畅情志，避免过度劳累及情绪激动；继续服用西药降压、抗血小板凝聚，不可擅自停药。
二诊：服药14剂后，患者胸闷胸痛发作次数减少，每周发作一两次，疼痛程度减轻，持续时间缩短，气短乏力好转，出汗量减少，睡眠质量改善，舌质暗红、苔薄白，脉细涩。上方加桂枝10克，以温通心阳，继服14剂。
随访：继服14剂后，患者胸闷胸痛基本未再发作，日常活动无明显不适。守二诊方药继服14剂，以巩固疗效。
3个月后随访，患者胸痛未再发作，病情稳定。
按语：《金匮要略》记载“阳微阴弦，即胸痹而痛”。该病病机为本虚标实，上焦阳气不振，痰浊瘀血乘虚痹阻胸阳，心脉不通则痛。本案患者年逾六旬，心气不足，推动血行无力，致气虚血瘀；脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻心脉。瓜蒌薤白半夏汤通阳泄浊、豁痰开结，合丹参饮活血化瘀、理气止痛，佐以黄芪、党参益气扶正。
方药配伍解析：方中瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，为君药；薤白通阳散结、行气导滞，为臣药；法半夏燥湿化痰、消痞散结，助瓜蒌、薤白豁痰开结；丹参活血化瘀、通络止痛，檀香、砂仁行气宽中（即丹参饮），为活血化瘀、理气止痛之经典配伍。黄芪、党参，益气扶正，气旺则血行；川芎、赤芍、红花，活血化瘀，助丹参通络；郁金、枳壳，理气宽胸；炙甘草，调和诸药。全方通补兼施，使痰浊得化、瘀血得消、胸阳得展、心脉得通。
胸痹（冠心病心绞痛）以气虚血瘀、痰瘀互结证较为常见。老年人脏腑功能渐衰，心气不足则血行无力，脾失健运则痰浊内生，痰瘀互结，痹阻心脉。笔者临证体会，治疗此类患者需要把握三点：一要益气与活血并重，气旺则血行；二要通阳与泄浊并举，胸阳得展则痰浊可化；三要调畅气机，气行则血行、气顺则痰消。胸痹患者多伴有高血压病等慢性病，治疗期间不可擅自停用西药，需要在中西医结合基础上辨证施治。
（作者供职于河南省中医院）
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