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温阳利水、健脾化湿调理水肿 |
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□张明远
水肿是慢性肾病常见的临床表现，多因脾肾阳虚、气化失司、水湿停聚所致。《黄帝内经》记载：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也……”水肿的发生，与肾的气化功能密切相关。笔者以真武汤合五苓散治疗脾肾阳虚水泛之水肿，取效较好。
初诊：刘某，女性，52岁。患者水肿反复发作3年有余，初起双下肢轻度水肿，未予重视；后来在当地医院检查发现蛋白尿、血尿，诊断为慢性肾小球肾炎，间断服用缬沙坦等西药治疗，水肿时轻时重（近1个月，水肿加重，延及全身），小便量减少。
现症：患者全身水肿（下肢较甚，按之没指），畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，食欲不佳，大便偏溏，小便量少，睡眠质量较差。
刻诊：患者面色萎黄虚浮，眼睑浮肿，精神不振，语声低微。
病史：慢性肾小球肾炎病史3年有余，血压升高2年有余。
体格检查：血压155/95毫米汞柱。双下肢凹陷性水肿，腹部叩诊移动性浊音阳性。
辅助检查：尿蛋白（++），隐血（+），红细胞15个/高倍视野~20个/高倍视野；24小时尿蛋白定量1.5克；肾功能示肌酐102微摩尔/升，尿素氮6.8毫摩尔/升；血清白蛋白32克/升。
舌苔脉象：舌质淡胖、边有齿痕、苔白滑，脉沉细无力。
中医诊断：水肿（脾肾阳虚水泛证）。
西医诊断：慢性肾小球肾炎。
治则：温阳利水、健脾化湿。
方药：真武汤合五苓散化裁。附子10克（先煎），白术15克，茯苓20克，白芍15克，生姜10克，桂枝10克，猪苓15克，泽泻15克，黄芪30克，车前子15克（包煎），益母草15克，炙甘草6克。共7剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次温服。
医嘱：清淡饮食，忌食生冷、油腻、辛辣、刺激性食物；控制食盐摄入量；避免劳累受凉；规律服用降压西药，定期复查尿常规及肾功能。
二诊：服药7剂后，患者小便量增多，水肿明显减轻，畏寒肢冷好转，食欲尚可，大便成形，睡眠质量改善，血压140/90毫米汞柱，尿常规：尿蛋白（+），隐血（±），舌质淡、苔薄白，脉沉细。上方加丹参15克、泽兰15克，以活血化瘀、通络利水。共14剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次温服。
随访：服药1个月有余，患者水肿基本消退，仅晨起眼睑轻微浮肿，24小时尿蛋白定量0.8克，血清白蛋白36克/升，血压维持在130/80毫米汞柱左右。效不更方，守二诊方继服14剂，以巩固疗效，并定期随访。
按语：该患者病程迁延3年有余，脾肾阳虚为本，水湿停聚为标。肾阳亏虚，命门火衰，不能化气行水，则小便量少、水肿泛溢；脾阳不足，运化失司，则食欲不佳、大便偏溏；阳虚失于温煦，则畏寒肢冷、腰膝酸软。舌淡胖有齿痕、苔白滑，脉沉细无力，皆为阳虚水泛之征。《伤寒论》记载有真武汤证，症见“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地……”，为阳虚水泛的典型方证。五苓散专功温阳化气、利水渗湿。两方合用，脾肾同治，切中病机。
方药配伍解析：方中附子大辛大热，温肾助阳、化气行水，为君药；白术、茯苓健脾利湿，黄芪益气固表利水，共为臣药；桂枝温阳化气，猪苓、泽泻、车前子利水渗湿，白芍敛阴和营、防止附子辛燥伤阴，益母草活血利水，生姜温散水气，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。全方温阳以助气化，利水以消水肿，标本兼顾。
临床体会：慢性肾小球肾炎导致的水肿，病机以脾肾阳虚为本，水湿、瘀血互结为标。
临证需要注意三点：一是温阳利水不忘活血，久病入络，水血同源，水停可致血瘀，瘀阻又可加重水肿，故加益母草、丹参、泽兰等活血利水之品；二是利水不可过猛，需要中病即止，以防伤阴耗气；三是中西医结合，在中药温阳利水的同时，规律服用降压药控制血压、减少蛋白尿，保护肾功能。附子有毒，需要先煎1小时以上，严格掌握剂量。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）
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