□张群英

急性胸痛起病急、进展快，可迅速危及生命，是临床须重点防范的急症。临床5类致命性胸痛包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸与急性心脏压塞，以急性冠状动脉综合征较为多见。其关键在于早期识别高危病因、规范处置与及时转诊。
急性冠状动脉综合征发病前，患者可有乏力、胸部不适等前驱表现；既往心绞痛者若发作频繁、疼痛加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效下降，提示急性心肌损伤。典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，放射至左肩、上肢、下颌或上腹，伴大汗、恶心、呼吸困难；若持续不缓解，须警惕急性ST段抬高型心肌梗死。以多导联ST段抬高、心肌损伤标志物升高为特征，须落实“两个120”原则（立即拨打120急救，抢抓120分钟“黄金救治窗口期”）。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包含不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死，症状多不典型，可仅表现为气短、乏力、上腹不适。老年人、糖尿病患者与女性常无明显胸痛，以恶心、背痛、极度乏力为主，漏诊风险高。按危险分层，明确转诊优先级：合并血流动力学不稳定、难治性胸痛、致命性心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等极高危者，须紧急处置并即刻转诊；中高危者，亦应尽早转诊评估。
其余三类特点各异：主动脉夹层为突发胸背部撕裂样剧痛，多伴明显高血压、双上肢血压差明显，常规镇痛治疗无效，须快速调控血压心率后转诊；肺栓塞多见于长期卧床、术后或下肢血栓者，以突发呼吸困难、胸痛、咯血为表现，疑似者立即进行氧疗并转诊；张力性气胸突发重度呼吸困难、发绀、烦躁，患侧胸廓膨隆，须紧急减压后转诊。
识别流程：详细询问患者的胸痛部位、性质、时长、诱因及伴随症状，核实慢性病史、吸烟史与家族史；快速监测血压、心率、血氧，完成心肺查体，若条件允许立即做心电图，重点观察ST段、T波动态改变，必要时上传图像，评估危险等级。
现场处置：嘱咐患者静卧、减少活动，鼻导管吸氧，维持血氧饱和度不低于94%，开通静脉通路并监护。无禁忌证者可嚼服阿司匹林，过敏性出血、活动性出血、重度高血压及疑似夹层者禁用阿司匹林。高危者立即拨打120急救，专人陪护转运，携带心电图与病历对接上级医院。
患者应慎用镇痛药物，以防掩盖病情，低血压者禁用硝酸甘油；不典型胸痛者应严格评估，避免漏诊。
（作者供职于阜外华中心血管病医院）