□李郑生 李志刚 王雷生

胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，肝居胁下，其经脉布于两胁，胆附于肝，故胁痛之病位主要在肝胆，与脾胃亦密切相关。肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁；若肝郁气滞、郁久化热，或肝血不足、络脉失养，均可发为胁痛。
病案一
初诊：李某，男性，30岁，间断性右胁肋部疼痛3年，加重半个月。7年前，患者体检时发现患丙型病毒性肝炎（以下简称丙肝），因没有症状表现，未进行正规治疗。3年前，患者无明显诱因出现右胁肋部疼痛（呈隐痛），到某三甲医院就诊，被诊断为丙肝，而后住院治疗15天，症状消失后出院。此后，患者间断服用中药、西药进行治疗，常因情绪或劳累间断性出现右胁肋部疼痛。半个月前，患者又因情绪变化发病，且呈加重趋势。患者右胁肋部隐痛，饮食尚可，睡眠质量尚可，大小便尚可，舌质暗红，舌体稍胖大、苔稍黄腻，脉弦细。20天前，患者在某三甲医院进行B超检查，结果未见异常，肝功能检查：谷丙转氨酶84单位/升，谷草转氨酶66单位/升，丙肝抗体阳性。
中医诊断：胁痛（肝郁血虚、内有郁热证）。
西医诊断：肋间神经痛（怀疑），丙肝。
治则：疏肝健脾、养血清热。
方药：丹栀逍遥散化裁。当归10克，白芍12克，白术10克，茯苓15克，柴胡6克，香附10克，郁金10克，厚朴10克，青皮10克，牡丹皮10克，炒栀子10克，板蓝根12克，莪术12克，甘草3克。共14剂。水煎，每日1剂。
医嘱：调畅情志，清淡饮食，忌食生冷、辛辣油腻之物，忌暴饮暴食、饥饱无常。
二诊：患者右胁部隐痛症状较前稍减（行走时隐痛症状稍明显），舌质暗红、舌体稍胖大、苔稍黄腻，脉弦细。上方去掉板蓝根、莪术，加川楝子（12克）、延胡索（10克）和枳壳（10克），疏肝泻热、活血止痛。共14剂。水煎，每日1剂。
三诊：患者感觉右胁部隐痛，遇劳累或情绪变化时加重，但是较前明显减轻，饮食尚可，睡眠质量尚可，大小便正常，舌质稍暗红、舌体正常、苔稍黄腻，脉弦滑。患者病程较久，气血不足，故上方加太子参（12克）、制何首乌（18克）和五味子（12克），以补气养血；舌红、苔稍黄腻，脉弦滑，为湿热之象，加茵陈（15克），清利湿热。共14剂。水煎，每日1剂。
四诊：患者右胁部隐痛基本消失，但是遇劳累或情绪变化时偶尔有症状表现，饮食尚可，睡眠质量尚可，大小便正常，舌质稍暗红、苔稍黄腻，脉弦滑。上方继服21剂，水煎，每日1剂。
五诊：患者右胁肋部疼痛消失，饮食尚可，大小便正常，舌质稍红、苔薄白，脉弦。上方继服21剂，以巩固疗效。
治疗结果：患者右胁肋部隐痛消失，饮食正常，睡眠质量尚可，大小便正常。
按语：肝（胆）脉布两胁，故胁肋部疼痛，多可从肝胆辨治。该患者疼痛每因情绪刺激而加重，舌质暗红，说明肝系气血瘀滞；疼痛性质为隐痛，且劳累后疼痛亦加重，脉弦细，说明肝血不足；舌质偏红、苔偏黄，是郁滞日久化热之征。至此，治宜疏肝清热、养血活血。但是，患者舌体偏大、苔偏腻，是内有脾湿、脾脏功能受损的表现，且牡丹皮、炒栀子等清热之品有伤脾之嫌，又有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，故患者虽然脾虚证据不足，但是健脾之品仍不可少。因此，选用丹栀逍遥散化裁，取得了较好的疗效。全方疏肝与养血并举，清热与健脾兼顾，补肝体而助肝用，故胁痛得除。
病案二
初诊：李某，女性，58岁，胁部隐痛加重半年有余，伴有烦躁、失眠等。多年前，患者出现右胁痛（按压痛甚，时作时止），经过B超检查被诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石，胃镜检查结果显示：慢性浅表性胃炎。经过治疗，患者胆囊结石已经排出体外，但是右胁隐痛不止，夜间疼痛更甚，心烦急躁，失眠多梦严重。现见患者右胁隐痛不适，胆区有压痛，胃脘胀满不舒，心烦急躁易怒，失眠多梦，经常夜不能寐，舌体淡胖有齿痕，舌边、舌尖暗红、苔白稍腻，脉弦细数。
中医诊断：胁痛（肝脾失调、肝郁化热证）。
西医诊断：慢性胆囊炎，慢性胃炎。
治则：疏肝健脾、清心安神。
方药：脏躁方化裁。白术10克，茯苓15克，橘红10克，半夏10克，香附10克，郁金10克，小茴香10克，乌药10克，炒栀子15克，莲子心6克，龙齿20克，夜交藤20克，节菖蒲10克，枳壳10克，甘草3克，川楝子12克，延胡索10克，青皮10克，厚朴10克。共15剂。水煎，每日1剂。
医嘱：调畅情志，戒郁怒，忌食辛辣之物。
二诊：患者胁痛、烦躁、失眠减轻，胃脘仍有胀痛不舒，舌体胖淡有齿痕，舌边、舌尖暗红，舌苔白稍腻，脉弦细数。上方加金钱草（12克）。共15剂。水煎，每日1剂。
三诊：患者胁痛基本消失，偶尔有心烦急躁，睡眠好转，胃脘胀痛消失，大小便正常，舌质淡，舌体略胖大、苔白，脉弦细。上方继服15剂。
随访3个月，患者胁痛未再发作，睡眠正常。
按语：患者久病胁痛，乃肝脾失调所致。肝郁日久化热，热扰心神，故烦躁失眠较甚，夜不能寐。此为肝脾失调、肝郁化热，治宜疏肝健脾、清心安神，选用脏躁方化裁治之。方中白术、茯苓、橘红、半夏、节菖蒲、枳壳、甘草，健脾、祛湿、和胃；香附、郁金、小茴香、乌药，疏肝理气；炒栀子、莲子心、龙齿、夜交藤，清心安神；合金铃子，散疏肝理气、清热止痛；加青皮，疏肝；加厚朴，行气。二诊时，患者胁痛、烦躁、失眠减轻，方药对症，继服初诊方药疏肝健脾、清心安神，另加金钱草清热利胆。三诊时，患者胁痛、烦躁、失眠基本消失，仍然需要继续服药，巩固疗效。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）