□郭宏强

初诊：患者为女性，34岁，发热数日，畏寒，食欲不振，周身酸痛，肌肉关节酸痛，左侧乳腺疼痛剧烈（自我疼痛评分7分）。彩超检查结果显示：左乳中央区乳管扩张，左侧乳腺中央区及12点钟方向低回声区（范围32毫米×11毫米），考虑有炎症可能；左侧腋窝淋巴结肿大，反应性增生。患者经乳腺外科初诊后，考虑为化脓性乳腺炎。患者舌质淡暗红、苔白厚，脉弦紧、尺脉沉。
辨证：太阳少阳少阴合病（气滞血瘀）。
方药：柴胡25克，黄芩15克，清半夏15克，党参15克，炙甘草6克，蒲公英30克，麻黄9克，细辛3克，黑顺片12克，王不留行15克，乳香6克，没药6克，牡丹皮15克，薏苡仁30克，桃仁10克，生姜5片。共5剂。水煎，每日1剂半，分3次温服。
二诊：患者服2次后，翌日发热即退，周身及肌肉关节痛悉除，左侧乳腺疼痛评分降至2分，按压时才会疼痛，乳腺轻微胀痛，可触及一处约3厘米硬结、微肿，舌质暗红、苔白微黄、脉弦。
辨证：肝气郁闭、湿滞血瘀。
方药：柴胡20克，黄芩15克，清半夏20克，党参15克，炙甘草6克，蒲公英30克，王不留行15克，当归30克，丹参30克，川楝子15克，乳香6克，没药6克，薏苡仁60克，丝瓜络30克。共5剂。水煎服，每日1剂。
服药3日后随访，患者乳腺疼痛基本消失，硬结缩小至约1厘米。
辨治分析：患者初诊见周身酸痛、肌肉关节酸痛、畏寒、脉弦紧，系太阳表证；然尺脉弱、畏寒甚，知其平素肾阳不足，寒邪直中少阴，故为太阳少阴合病，方选麻黄细辛附子汤温里散寒、助阳解表。乳腺为肝经循行之所，疼痛剧烈、食欲不振、脉弦，乃太阳病迁延而并入少阳，枢机不利，故合小柴胡汤和解少阳之意。方中王不留行、乳香、没药、桃仁、薏苡仁，活血化瘀、除湿止痛；寒邪郁闭日久，必郁而化热，故配伍牡丹皮，凉血活血，以防热瘀互结。方中加蒲公英，清热解毒、散结消肿，为乳痈常用之品，表里双解而肿痛自平。患者服药后寒邪外达，周身疼痛立缓，乳腺疼痛亦随之减轻，正说明表邪得散、里结得通。
二诊时，患者表邪已祛，惟余乳腺疼痛与结节，病势已经入肝经气血不和之局，方选小柴胡汤合通经活络丹化裁，增加当归、丹参养血活血，川楝子、丝瓜络疏肝通络，薏苡仁加量以渗湿消肿。
按语：中医认为该病由外寒袭表，因体虚而径入少阴，治疗应先以辛温之剂鼓邪外出。太阳久羁不愈方传少阳，故兼见少阳之象。在纷繁证候中梳理邪气进退之径，顺势化解，则效如桴鼓。此案表寒与里热错杂，若纯用寒凉清解，反遏邪外出之路，唯温散与清解并举，方能表里同治。
临证有两点可资借鉴：其一，乳腺剧痛未必尽属于热毒壅盛，若兼周身酸痛、畏寒、脉紧等表寒之象，当先辨表里；其二，少阴体质者受寒，易直中而非由表缓入，用麻黄细辛附子汤温经解表，常可截断病势。审其表里寒热、虚实标本，方不致误。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）