□梁宝松

    这是一位79岁的老年男性患者。他因为食欲差，腹胀半年，最近半个月明显加重前来河南省人民医院就诊。在发病的过程中，他没有恶心呕吐，没有腹痛腹泻，没有排黑色大便，也没有头痛发热。在来河南省人民医院之前，他曾经在当地的医院就诊，医生发现其肝大且有腹水。
    肝功能检查显示：TBIL（总胆红素）为9.0毫摩尔/升，TP（总蛋白）为63.07克/升，ALB（白蛋白）为32.9克/升，ALT（丙氨酸转氨酶）为38.8单位/升，AST（谷草转氨酶）为62.9单位/升，TBA（总胆汁酸）为16.4微摩尔/升，ALP（碱性磷酸酶）为296.9单位/升，GGT（谷氨酰转移酶）为107单位/升。为了根治疾病，患者直接选择住进河南省人民医院消化内科的病房。另外，患者在其他医院做的化验结果还显示血红蛋白略微下降。
  　　这位老年患者究竟得了什么病？我和我的同事们分析：患者为老年男性，缓慢起病，目前基本状况尚可，主要线索有腹腔积液、肝脏增大、轻度贫血。
  　　按照诊断学规则，首先用一元论分析疾病。
  　　以腹腔积液作为线索，我们需要考虑：一、心源性腹水；二、肝源性腹水；三、肾源性腹水；四、营养不良性腹水；五、腹膜疾病引起的腹水；六、其他全身性疾病引起的腹水。以贫血作为线索，我们需要考虑：一、造血原料不足；二、血液丢失，包括显性出血，例如呕血、便血、咯血、鼻出血、尿血，需要考虑胃肠道及全身实质脏器有无肿瘤消耗，需要结合职业考虑寄生虫病，还需要考虑结核病等消耗性疾病，必要时需要做骨穿以排除造血系统疾病。以肝脏增大作为线索，去逐一排除疾病可能。
　　  在这3条线索中，我们该怎样选择检查方式呢？我们需要遵循先易后难，先无痛后有痛，先安全后危险的原则。
  　　如果把这3个线索交叉，可能更有利于我们进行判断。按照这样的思路，我们给患者做了肝功能、腹穿查腹水、上腹部螺旋CT检查以及尿粪等常规检查。
　　  根据尿蛋白阳性的线索，我们给患者进一步检查了24小时尿蛋白定量。根据血清白蛋白和腹水白蛋白梯度计算，高度提示肝性腹水特征。我们按照肝性腹水考虑，先分析肝硬化的原因：一、病毒性肝炎；二、酒精中毒；三、营养障碍；四、工业毒物或药物；五、循环障碍；六、代谢障碍；七、胆汁淤积；八、寄生虫病；九、原因不明的隐源性肝硬化等。这其中引起肝脏增大的肝硬化主要有酒精肝、循环障碍、代谢障碍、寄生虫病等。因为患者从未去过血吸虫病流行区，不考虑这个原因。我们一边与眼科医生会诊，排除代谢性疾病，一边做肝脏影像学检查，曾经怀疑巴德-吉亚利综合征，但是最后确认只是肝左叶增大引起的压迫症状。
  　　这时候，我们是否应该按照贫血的原因做胃镜和结肠镜检查，或者按照肝脏增大的原因做肝穿刺查找肝大的原因？就在这时，患者的女儿和我们交流，她认为老人是营养不良引起的贫血。可是反复推敲之后，我认为患者营养不良性贫血的可能性较小，腹水也许是因为尿蛋白丢失过多引起血清白蛋白减少所致，但是患者并没有全身水肿，这不符合单纯白蛋白减低引起腹水的特点。我们还有什么可做的呢？患者的尿蛋白都是白蛋白吗？经过尿蛋白电泳检查，我们发现患者的尿中除了白蛋白，还含有部分选择性肾小球型蛋白伴有少量肾小管型蛋白。他是不是骨髓出了问题？我们做血清蛋白检查，发现患者β2微球蛋白值为12.25，最后骨穿，进行流式细胞学检测，发现患者浆细胞单克隆明显增高，考虑可能是骨髓浆细胞增生症或者是浆细胞性血液病！
　　  回头再看这位患者一波三折的诊断经历，各位同仁体会到了线索的重要性了吗？你们看到我们剥茧抽丝般的诊断思路了吗？目前，患者和家属不愿意接受化疗，暂时回家保守治疗。我们也愿意继续收集患者的后续信息。很多时候，诊断疾病，真的是很困难的事情！
（作者供职于河南省人民医院）