□黄 波

  　　患者陈某，女，69岁，心慌、心悸多年。西医诊断为冠心病、缺血性心肌病和室颤。
  　　患者形体中等，面色萎黄无光泽，神疲乏力，四肢冷，头晕，下肢水肿，皮肤粗糙，皮下静脉可见。室颤发作时，患者头晕不能平卧，大便干结，舌暗、胖，苔薄润，脉沉数。
　　  处方：熟附片15克（先煎1小时），茯苓15克，茯苓皮15克，白术30克，赤芍药30克，制川芎（后下）10克。
　　  复诊时，患者诉说服药后较舒适，诸症均有所缓解，下肢水肿已不明显。然而，患者不服药时仍有心慌不适，口渴，小便量少，服用利尿剂后感觉舒服，腹胀，夜间腿抽筋，舌暗淡，苔薄润，脉沉数。腹部按之软。
  　　处方：熟附片（先煎30分钟）10克，紫油桂（后下）3克，川桂枝10克，茯苓15克，白术20克，泽泻30克，猪苓10克，赤芍药20克。
　　  按：患者面色萎黄无光泽、神疲乏力、四肢冷、脉沉等提示阳虚症状明显；头晕、下肢水肿、小便不利、服用利尿剂后方感舒服、舌胖等，提示患者体内有水。真武汤为温阳利水剂，主治以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、水肿为特征的疾病。对于此阳虚体质的心脏疾病兼有便秘者，可在使用温阳药的同时配合使用大黄，此为温下法，断不可忽略患者的体质状态而纯用泻下剂。
  　　二诊时，患者阳虚症状已不像原来那么严重，但出现了口渴、小便不利的气化不利证，故笔者减真武汤之用量而合用五苓散。值得注意的是，患者腹胀乃阳虚不能运化水谷所致，不可滥用理气药而陷入针对症状用药的误区。
  　　此病案初看症状繁多，病情复杂，但只要抓住“阳虚水泛”这一主要矛盾，便能从容应对、游刃有余。